Ins. Rénale



A intégrer:

= baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG).

A mettre qq part: alcalinisation exemple d'IR avec pH 7.33: bicar 14 o/oo 1l sur 12h

 

Marqueurs de l'IR

Voir Fonction rénale

En faveur de l'IRA

!!! Pq l'urée élevée n'est-elle pas un critère?

l'anurie: signe évocateur mais il existe des IRA avec une diurèse normale

 

 


Ancienne version qui mélange à tort aiguë et chronique:

A l'examen

Demander

Avec:

Signes biologiques

Limites:

Évaluation de la fonction rénale

Voir plutot: Fonction rénale

La MDRD est supérieure à Cockroft-Gault qui sous-estime la fonction rénale du sujet âgé, surestime la fonction rénale du sujet obèse, surestime la fonction rénale du sujet jeune ayant une diminution du DFG, donne une valeur qui n'est pas indexée sur la surface corporelle.

Evoluée ou pas?

L'insuffisance rénale est :

Stade DFG Définition

1: < 90 Maladie rénale chronique avec DFG normal ou augmenté

2: 60-89 Maladie rénale chronique avec DFG légèrement diminué

3: 30-59 Insuffisance rénale chronique modérée

4: 15-29 Insuffisance rénale chronique sévère

5: < 15 Insuffisance rénale chronique terminale

Critères RIFLE d'atteinte rénale

R pour Risk, I pour Injury, F pour failure, L pour loss, E pour End-stage kidney disease.

Critique: http://www.srlf.org/rc/org/srlf/med/Abstract/2008/abs-20081004-074119-3258

• Risk: augm. créat > 1,5 x créat de base ou diurèse < 0,5 mL/kg/h sur 6 h

• Injury (atteinte): augm. créat > 2 x créat de base ou diurèse < 0,5 mL/kg/h sur 12 h

• Failure (insuffisance): augm. créat > 3 x créat de base ou diurèse < 0,3 mL/kg/h sur 24 h ou anurie/12h

• Loss (perte rénale): augm. créat > 4 semaines

• End-stage kidney disease (IRCterminale): Dialyse > 3 mois

Atteinte rénale si augm. créat > 1,5 x créat de base ou diurèse < 0,5 mL/kg/h sur 6 h

Aiguë ou chronique?

Une aggravation brutale d'une chronique est analogue à une aiguë.

Conséquences?

Complications mortelles?

L'IRA est mortelle

CAT dvt IR

Adaptation des Tt

CAT générale

Clairance entre 30 et 50 ml/mn

Clairance < 15 ml/mn

Et

Etiologies

Conclure: IRA fonctionnelle, obstructive, organique (nécrose tubulaire aiguë, néphrite, néphropathie vasculaire aiguë):

voir tableau Ellrodt P. 483.

0. IRA obstructive

"La tuyauterie d'abord"

Obstacle sur les 2 reins (prostate, fécalome) ou sur le seul rein fonctionnel (uretères, vessie, urètre).

Cf Rétention aiguë d'urine

Causes

- Obstacle urétéral: lithiase, tumeur, masse abdominale, sonde urinaire bouchée

- Obstacle vésical: caillot sanguin, tumeur (vessie, prostate)

Diagnostic

Echographie rénale: dilatation des cavités pyélocalicielles

Traitement

1. IRA fonctionnelle

Causes

Toute pathologie qui abaisse la perfusion sanguine rénale:

- hypovolémie (choc, desH2O, diarrhée, vomissement, diurétique, hémorragie...)

- insuffisance cardiaque (seul cas où les diurétiques sont efficaces)

- cirrhose décompensée.

Risque d'évolution vers IRA organique par nécrose tubulaire aiguë par ischémie prolongée.

- L'augmentation de la bili conjuguée (genre 400) dans le cadre d'une lithiase biliaire.

Diagnostic

Traitement

Rétablissement d'une perfusion sanguine rénale normale:

- expansion volémique

- amine vassopressive

2. IRA organique: nécrose tubulaire aigue

Causes

Diagnostic

La plus fréquente des IRA: 85% des IRA

[Na]u < [K]u, pas de protéinurie, ni de leucocyturie, ni de HTA

Traitement

Arrêt de toute agression rénale (médicament)

Prévention: éviter toute nouvelle agression (iode, médicament)

Examen avec iode: expansion volémique +- NAC =Fluimucil*

3. IRA organique: glomérulonéphrite

Causes

Traitement

4. IRA organique: néphropathie vasculaire

Causes

Diagnostic

Traitement

5. IRA organique: néphropathie interstitielle

Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l'IRC

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/IRC_2006_fiche.pdf Septembre 2004

Les principaux facteurs de progression de l’IRC modifiables sont la protéinurie et l’hypertension artérielle

La correction de ces facteurs permet de ralentir la progression de l’IRC.

Cibles:

Les moyens thérapeutiques (cf protocoles dans le pdf):

IR et médocs

Aminosides

Il faut probablement ne pas utiliser les AINS, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA 2) chez les patients à risque d'IRA.

Il ne faut pas utiliser de diurétiques dans l'objectif de prévenir ou traiter une IRA; il faut probablement les réserver au traitement de la surcharge hydrosodée. l'utilisation de diurétiques ne diminue ni l'incidence ni la sévérité de l'IRA. l'insuffisance rénale aiguë avec surcharge hydrosodée étant associée à une surmortalité [104,107], les diurétiques peuvent être proposés dans l'objectif de traiter une surcharge hydrosodée.

il n'est pas recommandé d‟utiliser du bicarbonate de sodium pour prévenir ou traiter une IRA.

[SFAR 2015]

Sources