Cf. Gaz du Sang, Lactate, Cétose (acidose) alcoolique, Céto-Acidose Diabètique, Acidose lactique
A intégrer:
On distinguera:
Bon topo sur l'acidose en général dans [RevMed.ch 2005] AcidoCétose Alcoolique-Une Cause Pas Si rare que ça
Source: [RevMed.ch 2005] Acido-Cétose Alcoolique: Une cause pas si rare que ça
abaissé entre 18 et 21 mmol/l. C'est une conséquence et non la cause de l'acidose.
Une valeur trés basse < 5 peut se voir ds les acidoses lactiques ou les urétéro-sigmoïdo-stomies.
ΔHCO3 = 24 – HCO3 observé reflète l’importance du trouble métabolique
abaissé entre 20 et 38 mmHg (compensation limitée à 20 mmHg)
une capnie trés abaissée suggère plutôt une hyperventilation primitive centrale (Tm cérébrale, méningite, choc...)
peut aussi être dû par exemple à un effet shunt associé si PaO2 basse...
PaO2 plutôt élevée en raison de l'hyperventilation alvéolaire si le poumon est sain.
sur le prélévement veineux xxx
La variation de la PCO2 est-elle celle attendu par la compensation ou bien il y a-t-il un pb respiratoire ajouté?
Selon la formule de Winter qui donne la compensation PaCO2 attendue pour une perturbation initiale en HCO3:
PaCO2 attendue = 1.5 x HCO3 + 8 (+- 2)
On n'est pas sûr de la morbidité d'une acidose:
Selon [SRLF 2015], la perfusion d’acide organique (acide lactique, acide acétique, β-hydroxybutyrate) n’induit pas d’hyperkaliémie de transfert, à la différence de l’acide chlorhydrique.
Distinction primordiale car le Tt diffère: Le trou anionique permet de les distinguer.
Excés d'acides non métabolisables (excès d’acide chlorhydrique qui compense la perte de HCO3-):
Excés d'acides métabolisables (excès d’un autre acide fort, le plus souvent un acide organique):
Le trou anionique traduit la présence d'acides organiques en excés (acidose organique).
Si le TA est normal, on est dans le cas d'une acidose minérale.
La baisse des bicars (ions négatifs), pour respecter l'électro neutralité, est compensée par l'augmentation d'autres ions négatifs:
On peut donc distinguer:
En dehors des désordres de l'équilibre acidobasique, le trou anionique peut être modifié dans d'autres circonstances.
Mais pourquoi certaines formules prennent le risque d'etre imprecise en ne prenant pas en compte le K (et modifiant la normale d'autant) alors qu'on a toujours le K ???
TAc = Na - Cl - HCO3 = 12 mEq/l
TAc = (Na + K) - (Cl + HCO3) = 16 +/- 2.
Il y a une histoire de TAmesuré par le labo et d'un calcul TAc-TAm mais les labos que je connais ne mesurent pas le TAm
Il faut corriger la valeur du TA (TAc) en fonction de l’albumine plasmatique, ce qui permet de s’affranchir des effets de l’hypoalbuminémie responsable d’une diminution de la valeur habituelle du TA: TAc = TA + (40-alb en g/l)/4
la valeur normale du TA tend actuellement à diminuer, car les techniques modernes de dosage ionique, plus spécifiques que les méthodes colorimétriques anciennes, proposent une valeur standard de chlorémie plus élevée. Il est donc important que le clinicien se renseigne auprès du laboratoire dont il dépend afin de connaître les valeurs ioniques normales pour déterminer la valeur locale du TA normal.
De même, en cas d’excès de charges cationiques autres que la sodium, la valeur du TA s’abaisse artificiellement. Outre les hyperkaliémies et les hypercalcémies, qui abaissent rarement le TA de plus de 4 mEq/l, une production excessive de paraprotéines cationiques telles que les IgG peuvent être responsable d’une importante diminution, voire d’une négativation du TA.Au contraire, les paraprotéines anioniques telles que les IgA ont plutôt tendance à entraîner une élévation du TA [Levraut 2011].
Cf. bicars
[Acidose metabolique-RFE2019 R3.5] dit que c'est pour les pertes (rénales ou digestives):
PAS sur les acidoses lactiques [Acidose metabolique-RFE2019 R3.6].
Selon Gyr: un pH inf à 6,9 doit recevoir des bicars car risques d'aggravation d'une hypoTA (moindre réponse aux cathécholamines) et augmentation du travail respiratoire (Resp. de Kussmaul).
Déficit en bicar = 0,5 x Poids en kg x (taux souhaité - taux mesuré en mmol/l)
Il faut perfuser le 1/3 à 1/2 du déficit initialement.
Risques des bicars: [Acidose metabolique-RFE2019 R3.5]
R3.10 Dans le cadre d’un état de choc et/ou d’une insuffisance rénale aiguë, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale si la valeur du pH est inférieure ou égale à 7.15 en l’absence d’acidose respiratoire sévère et malgré un traitement approprié [Acidose metabolique-RFE2019].
R3.11 – En cas d’acidose lactique faisant suspecter une intoxication à la metformine, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale précocement en présence de dysfonction d’organe(s) ou en l’absence d’amélioration dans les premières heures de prise en charge [Acidose metabolique-RFE2019].
.Au cours de l’acidose minérale, un ionogramme urinaire peut être utile pour juger de l’adaptation rénale au trouble métabolique. Ce dosage peut se faire sur échantillon, avant tout traitement qui pourrait modifier la composition ionique urinaire (diurétiques, expansion volémique…)..TA Urinaire = Na + K - Cl (qui mesure le NH4+ excrété (indosé)
La valeur du TAu est positive lorsque l’ammoniurie est basse, et elle est négative lorsque l’ammoniurie est élevée.Une valeur de TAu positive signifie que le rein est à l’origine du trouble en étant incapable d’augmenter l’excrétion acide. Au contraire, une valeur de TAu négative signifie que le rein est capable d’augmenter l’excrétion nette acide et oriente vers une origine extrarénale à l’acidose.
cf: acidose-metabolique-renale
TA normal, TAu nul ou positif (amoniurie inadéquat), Chlore augmenté, K variable.
Type IV: baisse production NH4:
Les autres types sont super rares:
xxx
apports et rétentions d'acides
Mais une ins. rénale fonctionnelle est par ailleurs svt associée aux causes d'acidose, par ex dès qu'existe une desH20 hydro-sodée avec ins. rénale fonctionnelle. (absence d'ins. rénale: acidose tubulaire du sujet jeune).Acidose métabolique Rénale
méthanol, éthylène glycol, acide acétylsalicylique, MDMA (amphétamines)
Evoqué sur l'exceptionnelle association Acidose + HypoK.
Histoire récente de selles liquides (perte de base et K) par rétention d'urine dans le colon.