Céto-Acidose Diabètique


Cf. Hyperglycémie, Cétose, Gaz du Sang, Carence en Insuline, Acidose métabolique, Cétose (acidose) alcoolique,

Diabète connu ou non (15%), sous insuline (85%) ou pas (35%)

Diagnostic sur la clinique + corps cétoniques urinaires + glycosurie

Dextro

Mécanisme

Carence profonde/totale en Insuline cf. topo

Csp

puis:

Clinique

Finalement, la constatation:

permet d'entreprendre un traitement énergique avant le résultat des examens biologiques plus complets.

Demander

Recherche de la cause:

Calculer:

Risque

Diff

Révélateur du diabète (20%!)

Si le Diabète n'est pas connu

Méfiage!

Il ne faut pas prendre pour un coma diabétique un coma d'autre origine associé à un trouble mineur et transitoire de la glycorégulation, tel que peuvent le produire:

Rechercher les causes déclenchantes:

Si le Diabète est connu

L'erreur essentielle consiste à confondre un coma hyper osmolaire, une acidose lactique comportant une cétose modérée, avec une authentique acidocétose:

 

L'erreur diagnostique peut en effet avoir de lourdes conséquences :

Enfin, il ne faut pas se laisser abuser par une discrète cétose de jeûne associée à une acidose métabolique d'origine rénale chez un diabétique insuffisant rénal chronique. Porter le diagnostic d'acidocétose sévère peut avoir des conséquences graves en raison de la très grande sensibilité à l'insuline dans ces cas.

CAT

La correction trop rapide d'une acidose (avec bicars trop rapides ou excessifs) majore l'acidose du LCR et les Tr. de la conscience.

Traitement curatif

elle implique une hospitalisation, la réhydratation, l'apport d'électrolytes et une insulinothérapie.

Dextro toutes les 30mn,

Remplissage

On peut proposer le schéma suivant :

1 litre IV en 1 heure
puis 1 litre en 2 heures
puis 1 litre en 3 heures
puis le reste sur les 18 heures suivantes (soit 1 litre toutes les 4 heures).

Si G passe en dessous de 15 mmol/l, il faut perfuser du G5 (1l/5h) pour éviter l'hypoG.

Voir le tableau d'Ellrodt plus détaillé

Maintenir la G vers 3g/l, en perfusant du G10% si besoin [Ellrodt]

Il a été bien montré que l’utilisation des solutés hypotoniques n’est pas un facteur de risque d’oedème cérébral dans la céto-acidose contrairement à une idée répandue. [Urgences 2008].

Autre version:

Perfusion sérum phy NaCl 0,9% 1l en 1h.

Amines vasopressives

Insuline

Insuline = ACTRAPID tjrs IV car mauvaise diffusion de l'insuline SC dans un contexte de déshydratation voire de collapsus [RFE2019 R3.1].

Les baisses attendus sont: [RFE2019 R3.4]

puis adaptation par des dextros horaires: [Source ???] [RFE2019 R3.4] dit seulement qu'on peut les augmenter...

Soluté Glucosé:

Potassium

Déplétion potassique: le pool est diminué malgré un taux sérique normal voir augmenté par hyperG + baisse de K due à l'action de l'insuline et à la correction de l'acidose.

l'apport de K doit être entrepris le plus souvent après 1 heure (aprés 2h selon d'autres sources) d'hydratation et d'insulinothérapie après avoir vérifié l'absence d'hyperkaliémie.

Voir le topo sur l'HypoK

Faut-il des bicars?

NON. [RFE2019 R3.8]

Risque de vasoplégie et ACR si le pH est trop bas (cf Un coma acido-cétosique évitable).

Sinon

Et...

Traitement des causes déclenchantes

Surveillance

Selon [RFE2019] la suite doit se faire en réa.

Complications secondaires:

A éviter

histoire de chasse

Sources