Osmolarité - tonicité

a INTEGRER

Osmolar Disorder - Critical Care and Resuscitation 1999

Mécanisme

le sérum phy NaCl à 0,9% est isotonique au plasma normal.
En présence d'insuline, le G5 iso-osmotique se comporte comme de l'eau pure: hypotonique. De même, l'urée qui augmente l'osmolarité devient en fait isotonique en traversant la membrane: il faut raisonner sur la tonicité (= osmolarité efficace) et non sur l'osmolarité calculée.
Lorsque la glycémie monte, la natrémie baisse pour maintenir une tonicité normale. Hypertonique (>285 mOsm/l): il y a desH2O cellulaire Hypotonique: il y a hyperH2O cellulaire

Evaluation

Osm mesurée

A VERIFIER:

Osm mesurée par le labo = Na_mesurée + Kaliémie + Bicar + Chlore + Uree + Glycémie + [Ethanol, mannitol, méthanol, ethylène glycol, paraldéhydes, autres toxines]

• 1 g d'OH/l = 22 mmol/l
• Normale à à 320 mmol/l

• La liste [] est normalement absente hors intoxications. On peut vérifier leur absence en calculant la formule en les mettant à Zéro et en faisant mesurer l'osmolarité par le labo. Une osmolarité mesurée supérieure est en faveur de leur présence ("trou osmolaire" dans le sens où le calcul en perd...)
• l'osm mesurée ne peut pas servir à l'évaluation hydrique car elle prend en compte des éléments qui diffusent rapidement dans tout le secteur hydrique et donc n'exercent pas d'effet osmotique (ethanol, voir l'urée...) Un alcoolique ayant une osm mesurée à 350 mOsm/l à cause de l'éthanol n'a pas de desH2O intracellulaire. Le Mannitol a par contre un effet osmotique.
• Pour augmenter l'osm, un toxique doit être de faible poids moléculaire: dans une intox au phénobarbital, une osm élevée est en faveur d'un apport autre (presque tjrs l'alcool).

Osm calculée

A VERIFIER:

Osm calculée = Na_mesurée + Kaliémie + Bicar + Chlore + Uree + Glycémie
Ou???
Osm calculée = 2 x Na_mesurée + Glycémie + Uree

Trou osmolaire

Permet d'évaluer un apport de susbstance osmotiques (éthanol+++):

TO = Osm mesurée - Osm calculée = [Ethanol, mannitol, méthanol, ethylène glycol...]

Tonicité

La thérapeutique ne se base pas sur l'osmolarité mais sur la partie efficace de l'osmolarité, la tonicité:

• Pour une glycémie normale (autant mettre la valeur normale dans la formule alors!!! ou abaisser la normale de 5...):

Tonicité = 1.86 x Na_corrigée + G
normale à 285 mOsm/l

Na: La dissociation du Na n'étant pas complète, le facteur n'est pas 2 mais 1.86 [Osmolar Disorder - Critical Care and Resuscitation 1999]

Urée: Si Hyper Urée non aiguë (qq jours?), elle n'est pas osmotiquement active, ne pas la compter dans la formule. Mais dans le cas d'une insuffisance rénale brutale avec élévation rapide, il faut la compter.

Attention:

• Si HyperGlycémie, la mesure de la Natrémie est faussée et il y a une formule de correction
• Si HyperProtidémie, la mesure de la Natrémie est faussée et il y a une formule de correction:

  Na_corrigée = Prot+2,8*(Prot-80)/5,5

A INTEGRER: de [Urgences 2008] HyperG:

Appliquer à

Hyponatrémie profonde associée à un état hyperosmolaire

Conséquences

Si HyperOsmolarité plasmatique alors

• Deshydratation intracellulaire (DIC) par appel d'eau du secteur intracellulaire vers l'extracellulaire
• Poss de Rhabdomyolyse

Clinique

Signes de Deshydratation intracellulaire: xxx

Etiologies

Dans [urgences 2008 résumé 340], les facteurs déclenchants sont:

• L'infection à 50%
• Les AVC 30%

Causes des hyperOsmolarités:

• HyperNatrémies,
• HyperGlycémie du diabétique: desH2O par diurèse osmotique avec perte de NA, K (majorés en cas de cétonurie associée) et Phosphore. Si boisson insuffisantes, alors hyperOsmolarité avec Tr. de la conscience.,
• perfusion de Mannitol,
• élévation brutale de l'urée plasmatique

Cf:

• HypoNatrémies
• La formule d'Adrogué et Madias

Cas cliniques

Ins rénale et hypoNa

Na 125, Urée 35, G 5 = > osm calculée = 290, tonicité = 255: hypoNa isoosmolaire hypotonique. La glycémie étant normale, l’hyponatrémie reflète directement l’hypotonie. Le malade a bu plus d'eau qu'il ne pouvait en éliminer.

Déséquilibre de diabète sans complication aiguë

Na 125, Urée 4, G 35 = > osm calc 289, tonicité 285.

Hyponatrémie isotonique. Bien que la natrémie soit basse, la tonicité est normale (isotonie). La cellule est normalement hydratée. Il ne faut pas chercher à corriger la natrémie. Elle se normalisera parallèlement à la baisse de la glycémie.

Déséquilibre de diabète

Na 130, U 4, G 55 => osm calc 319, tonicité 315

Hyponatrémie hyperosmolaire hypertonique. Bien que la natrémie soit abaissée, le milieu est hypertonique, la cellule déshydratée. Il faudra apporter de l’eau en plus de la correction de la glycémie.

Cirrhose et hyponatrémie

Na 120, U 4, G 4, Alcool 43 mmol/l = > osm calc: 248, osm mesurée 291, tonicité 244

Hyponatrémie hypotonique. Il existe une hypotonie donc hyper-hydratation intracellulaire. Pourtant, l’osmolarité mesurée est normale et l’osmolarité calculée ne correspond pas à la réalité car il existe un trou osmolaire de 43 mOsm/L.

Hypertonie et insuffisance rénale

Na 170, U 35, G 6 => osm mesurée 381, tonicité 346.

Si la glycémie avait été élevée, elle n’aurait fait qu’aggraver l’hypertonie et la déshydratation.

Sources

• Autre
• Urgences 2011
• Hyperosmolarite [SFAR 1999]