TC sous AntiCoag (AVK, HNF, HBPM, NACO) ou AAP

Cf. AntiCoagulants, AAP TC grave Adulte, TC grave Enfant, Hémophilie,

Quels sont les TC concernés ???

[Urgences2015] dit que ce sont les TC "légers" =

(bonjour le "léger")

La vrai question est : un patient asymptomatique mais avec une grosse bosse:TDM ou pas??

TC sous AVK

PEC selon : [SFMU 2014] (Ne dit pas s'il faut antagoniser AVANT TDM si Tr Neuro):

TC sous AVK: scanner systématique (sans injection: pas besoin de la créat) : la plus petite pétéchie au scanner doit être considérée comme une hémorragie sous AVK et entrainer leur réversion.

[SFMU 2012]:
- Scanner cérébral dès leur arrivée (au maximum dans l’heure suivant sa demande).
- et d’un INR
- Un scanner cérébral cérébral initial normal associé à un INR élevé impose une correction du niveau d’anticoagulation pour obtenir une valeur d’INR dans la cible thérapeutique [comment??? On le remet juste dans la cible? on ne l'annule pas???].
- Surveillance d’au moins 24 heures
- Scanner de contrôle 24 h, ainsi qu’une surveillance biologique de l’INR. [SFMU 2014] dit que 6% des patients de leur étude à TDM initiale normale ont présenté un hématome H24!
[Urgences 2010]:
- TC avec Tr conscience OU TC Master 2 - 3: TDM immédiate. (pas mis ds ls protocole: neutralisation immédiate (même si valve?) AVANT le scanner)
- TC+PCi asymptomatique: TDM à H6 (précédée au mieux d'une TDM initiale pour dépister les hgies débutantes)
- TC sans PCi et asymptomatique: surveillance "qq heures". Pas de TDM donc?
[HAS 2008]: Hospit systématique de 24h + TDM immédiat en cas de symptôme neuro, différable H4 ou H6 sinon.

Notes de forum

En toxicologie, l'antidote doit être administrée AVANT la preuve toxicologique SI les symptomes sont avancés et que l'antidote est peu risqué, ce qui est - en dehors de la valve mécanique mitrale - généralement le cas.
Plusieurs papiers (abstracts de congrès) ont prouvé l'intéret de cette approche en milieu neurochirugical. On peut toujours balancer de l'HBPM si le scanner écarte l'hémorragie, mais attendre une à deux heures sur un gros avc hémorragique évolutif peut être fatal... Quand à l'avc ischémique par défaut d'anticoagulation, il n'y a pas de risque à ne pas l'antidoter, puisqu'il n'est déjà pas assez anticoagulé. Donc bénéfices > risques

J’avais la notion que toute hémorragie grave sous AVK conduit à PPSB + vit K et enfin INR initiale et INR à 30 mn après l’injection ?

??? Il ne faut pas (trop) attendre l'INR en cas d'accident grave sous AVK, à condition que l’accident hémorragique soit confirmé, facilement applicable pour une hémorragie extériorisée ou évidente (hématome …), mais impose un scanner crâne pour un tableau déficitaire sous AVK.

Pensez aux thromboses sur valves mécaniques avec des INR "bas", aux accidents ischémiques sur FA avec INR "bas", … => Scanner tout de suite avec le PPSB dans le tuyau, mais PPSB après (???) le scanner.

Poussons la polémique : Hémiplégie brutale sous AVK avec trouble de conscience Glascow > 8 (pas de valve mécanique, pour faire simple) scanner en panne ou non disponible (montagne...) =

a) Transfert pour scanner sans attendre résultat INR
b) Neutralisation AVK puis transfert pour scanner. La question ne se pose plus. Neutralisation immédiate valve ou pas. Il en va de même lors d'un traumatisme grave ou TC Master 2 - 3, y compris en l'absence de signe hémorragique et avant tout résultat d'imagerie ou biologique.

Le principe est ici de prévenir l'hémorragie en normalisant l'hémostase (de la même manière que nous le réalisons chez un hémophile).

TC sous NACO

Les NACO ciblent directement la thrombine (facteur IIa) ou le facteur Xa.

Tout comme les AVK et les AAP, les patients victimes d’un TCL doivent bénéficier d’une TDM cérébrale. En cas de lésion hémorragique intracrânienne, le GIPH recommande l’administration immédiate de CCP activés =FEIBA à la posologie de 30 à 50 UI/kg ou de CCP à la posologie de 50 UI/kg [Urgences 2014 TC léger].

TC sous Héparine

même CAT que l'AVK???

TC sous HBPM: les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) sont plus difficilement réversibles par protamine. Le novoseven a été proposé comme agent hémostatique pour reverser l'anticoagulation des HBPM et du fondaparinux
TC sous héparine HNF: l'antagonisation s'effectue par injection de protamine (doses pour doses)