AVK

Voir aussi: NACO, TC sous AVK, Hematome du Psoas

Pas d'AVK si chutes à répétitions.

Anticoagulants oraux.

Les anti-vitamines K sont : SINTROM 4mg, MINISINTROM 1mg, COUMADINE 2mg, COUMADINE 10mg, APEGMONE 4mg, PREVISCAN 20mg, PINDIONE 50mg.

Principalement prescrits en relais de l'héparine pour : une phlébite ou un risque de phlébite,une embolie pulmonaire ou un risque d'embolie pulmonaire, certains troubles du rythme cardiaque (notamment la fibrillation auriculaire), certaines anomalies ou prothèses des valves cardiaques, certains infarctus du myocarde.

Les TVP sont possibles sous AVK dans les contextes de K : les AVK ne protègent pas dans ce cas, il faut mettre sous HBPM.

Quick

INR monte avec l'anticoagulation (le TP% baisse)
Surdosage: Ajustement du Tt qd INR > 4 , Vit K svt qd INR > 6 : Risque Hemorragique.

Introduction d'un Tt AVK

Cf. Introduction d'un Tt AVK

Relais AVK->HBPM

Cf. Relais AVK->HBPM

Normodosage AVK

2 poss [ANSM]:

la zone thérapeutique se situe pour la plupart des indications entre 2 et 3 (INR cible de 2,5)
il peut être plus élevé chez certains patients porteurs de prothèses mécaniques (jusqu’à 4).

Sous dosage AVK (INR trop bas)

PREVISCAN: augmenter d'un 1/4 de cp
COUMADINE: augmenter d'1g
INR demain

Sur dosage AVK (INR trop haut)

CIM10: T455

20 à 25% des patients sous AVK sont mal équilibrés.

Les signes évocateurs de surdosage peuvent être :

soit banals: gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes
soit plus inquiétants: hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant
soit trompeurs: fatigue, dyspnée, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué
Un surdosage en AVK augmente aussi le TCA.

Nouvel INR deux à trois jours après la modification thérapeutique (demie vie du previscan de 30h et durée d’action de 48h) posologie prescrite quotidienne en une prise par jour

Contrôle quotidien de INR dès la constatation du surdosage

Reprise du traitement à dose inférieure.

Surdosage SANS hémorragies

Hospitalisation si FdR hémorragiques: âge, antcd hgique, comorbidité. Sinon ambulatoire.
Correction ci-dessous puis INR le lendemain. si l'INR reste supra-thérapeutique, les mesures doivent être reconduites (!!! vu qu'il y a des cases sans corrections, la patient peut rester hors zone!!)
Une modification des posos (trop basse) met 48h avant d'être évaluable. Faire plutot l'INR à 48h alors?

Protocole HAS 2008: http://www.has-sante.fr/...

INR cible entre 2 et 3

INR inf. à 4: pas de saut de prise, pas d'apport de vitamine K, INR à 24h
INR de 4 à 6: Saut d'une prise, Pas d'apport de vitamine K (note: l'ACCP (American College of Chest Physicians) ajoute 1 mg de vit K entre 5 et 6 cf)
INR de 6 à 10: Arrêt du traitement et 1 à 2 mg de vitamine K perOs: 1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique.
- VitK adulte: 1 Amp = 10 mg ds 1 ml
- VitK pedia: 1 Amp = 2 mg ds 0.2 ml
INR à 10 ou plus: Arrêt du traitement + 5 mg de vitamine K perOs (1/2 ampoule buvable forme adulte)

INR cible entre 2.5-3.5 ou 3-4.5

INR inf. à 4: on est sous la cible: pas assez anticoagulée...
INR INR de 4 à 5: pas de saut de prise, Pas d'apport de vitamine K
INR de 6 à 9: Saut d'une prise. Un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K perOs: 1 à 2 mg de vitamine K = 1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique.
INR sup. à 10: Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

Surdosage AVEC Hémorragie NON grave / Hématome simple

Arrêt AVK 48h

Vit K 10mg perOs.
Ambulatoire
chercher la cause de l’hémorragie

Exemple d'un hématome intra pelvien avec INR à 5: Savoir au scanner s'il est actif ou pas. Si actif alors embolisation sinon surveillance. PPSB dans les deux cas?

Surdosage AVEC Hémorragie grave

abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique,
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel:
- hémorragie intracrânienne et intraspinale,
- hémorragie intraocculaire et rétro-orbitaire,
- hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde,
- hématome musculaire profond (Psoas), voir syndrome de loge (cf. CAT ici)
- hémorragie digestive aiguë,
- hémarthrose
absence de contrôle par des moyens usuels,
nécessité d'une transfusion
ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier.

CAT:

Recos 2017: Il faut annuler l'AVK:

objectif INR inf à 1.3 et non 1.5
le plus vite possible (Aprés 4h pas vraiment de gain à la réversion): on n'adapte PAS la dose à l'INR initial (et donc on ne l'attend pas) dose probabiliste à 1mg/kg (en surestimant le poids): le taux d'échec est le même (25%!).
If faut donc un INR post réversion (juste apres) et INR H6
Si on oublie la vitK, l'INR remonte à H6: intérêt de le vérifier par un INR H6

Donc:

Arrêt des AVK (ne pas betement le remettre qd on represcrit le Tt habituel)
VitK 10mg = 1 Amp IV (et non perOS) .
PPSB = OCTAPLEX, KASKADIL, ATT c'est CI ? dans les Valves cardiaques (mécaniques?)
INR post réversion (juste apres) et INR H6
En cas d'indisponibilité du PPSB: Plasma Frais Congelé (PFC) Un volume de 5 à 8 ml/kg de PFC est classiquement recommandé pour antagoniser l’effet des antivitamines K (AVK) mais ce volume semble insuffisant et plusieurs études suggèrent que 30 à 40 ml/kg sont plus souvent nécessaires.

AVK