Trauma Cranien Grave - Adulte

A intégrer:

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Examen

Si conscient: Score de Glasgow CGS
Si coma: score de Glasgow-Liège incluant les reflexes du tronc
Plaie Embarrure (palper les plaies) => scanner en urgence
Rachis cervical Palpation (minerve)
Signes de fract Base du crâne Hématome en lunette, ecchymose de la région mastoïdienne (derrière l'insertion de l'oreille, otorragie, hémotympan déficit d'un nerf crânien, rhinorrhée, otorrhée.
Signes de frac. orbitaire Un Tr. de l'occulo-motricité (simple diplopie dans le regard en haut) impose un scanner à la recherche de l'incarcération d'un occulomoteur.
Penser à l'intox associée (voir iatrogène)
CBH et Dissection d'une artère cervicale En cas de CBH avec cervicalgie/céphalée avec déficit hémisphérique, nerf crânien) même transitoire voir retardé x semaines aprés.

Les signes d’engagement cérébral doivent être reconnus immédiatement:

mydriase, anisocorie: recherche à répéter => Osmothérapie (Pb: et si c'est par atteinte du nerf cranien?)
triade bradycardie, bradypnée irrégulière, HTA

Adulte: Buste à 30° si normovolémique, à plat si on n'est pas sûr.
Enfant < 6 ans: la grosseur de la tête met le rachis en cyphose cervicale: surélever le thorax de 2 à 4 cm ce qui abaisse l'occiput.

Intubation Séquence rapide, si CGS à 8 ou moins,

Sédation Séquence rapide ETO/CELO.
Alternative La KETAMINE longtemps bannie à tort dans le TCG pour ses effets potentiels (et non avérés) sur l’élévation de la PIC, est un agent hypnotique de choix pour une induction à séquence rapide chez un patient à l’hémodynamique précaire.
Entretien classique: Midazolam = Hypnovel+ Sufentanyl
Vu comme quoi il fallait majorer l'hypnovel pour mettre le cerveau au repos (genre 15 d'hypno et 15 de suf) au risque de faire baisser la TA?

Ventilation mécanique (cf ventilation) :

Volume courant = 6 à 8 ml/kg (important +++ pour obtenir une PCO2 correcte)
Fréquence Respiratoire = 15/mn (a adapter à l’âge du patient et à la PetCO2)
FiO2 telle que SpO2 > 95%
PEP possible jusqu'à 10
Le monitorage du CO2 expiré par capnographe est obligatoire et doit faire rechercher une valeur de 30-35 mmHg:
- dur à obtenir: monitorer le CO2 expiré: la capnographie guide les réglages du respirateur.
- PaCO2 = PACO2 + 2 à 3 = ETCO2 + 3 à 5 (mais gradient trés variable (5 à 10))
- Gazométrie de contrôle dés l'arrivée aux urgences.

Sonde gastrique par voie orale PAS naso, en siphonnage.

Attention à l'hypoTA post sédation: titrer + vasopresseur si nécessaire!

Prévenir l'hypoCapnie qui baisse la PIC mais aussi le débit cérébral ce qui aggrave l'ischémie (par vasoConstriction artériolaire)

Lutte contre l'Hypothermie + Lutte contre l'Hyperthermie: retrouvée chez 22% des patients à l'H! Antipyrétique IV.

Objectif: TAs >= 12 permettant une PAM à 9 (et donc une PPC correcte (supposée car dépend aussi de la PIC qu'on a pas))

15% d'Hgie associées!! Bien rechercher le saignement et Hémostase si possible. pb les objectifs de TA en cas d'Hgie ou de TC sont antagonistes!

NorAdrénaline: provoque l'HTA nécessaire à la perfusion cérébrale, poso à adapter afin d’obtenir une PAM > 90 mmHg

L'Osmothérapie en cas de suspiçion d'HTIC baisse la PIC et restaure une perfusion cérébrale.

indication en urgence devant toute mydriase aréactive uni ou bilatérale et/ou une dégradation de l’état neurologique non expliquée par une cause extracrânienne. ATT 1/4 des mydriases apparaissent pdt le transport! Bradycardie: signe d'engagement.
MANNITOL 20% : 2 ml/kg (de 1 à 5ml/kg: 70 kg = 100 à 350 ml), en 20 minutes, répétable 1 fois. [Urgences2011] version plus à jour: [JEUR 2012]
Alternative: SSH = NaCl hypertonique à 7.5%:
- 4 amp de NaCl à 20% dans 100 ml de phy
- 0.2 ml/kg (100ml pour 50 kg) mais ici ils mettent 250 ml en 15 mn
- efficacité pdt 2 à 6h
A faire suivre par 1l de NaCl isotonique (car hypoTA secondaire à une diurèse osmotique induite). Assure une hémodynamique cérébrale pdt 2 à 3h.