Pneumopathies Infectieuses
Elle est dite communautaire si [SPILF 2010]:
- elle est acquise en milieu extra-hospitalier
- ou si elle survient avant la 48ème heure suivant l’admission à l’hôpital.
L'Examen
L’association de:
- fièvre et symptômes respiratoires (toux, expectorations)
- avec des signes auscultatoires
- et un infiltrat radiologique
permet de poser le diagnostic de pneumonie [RMS 2014] .
- Chez l'enfant, la simple juxtaposition de deux signes : fièvre et diminution des bruits respiratoires porte la sensibilité clinique à 96%.
- Chez le vieillard, il manque svt la fievre, la toux et le crachat.
Attention
- Eliminer un choc (marbrures)
- Une EP: Une infection avec un fébricule, une CRP basse, auscultation sale bilat: penser à l'EP +++.
- Penser à l'OAP (Att le BNP monte dans les infections sévères et ne monte pas dans les OAP 'flash')
- Un IDM peut simuler une pnpa (sans fievre) en créant des crépitants, 21000 GB, 300 de CRP...
Signes induits par les bactéries "atypiques"
Topo spécial Légionellose
Germes et orientation
[Prescrire 2017] et [RMS 2014] (pas vraiment d'accord)
On ne parvient pas à identifier d’agent pathogène dans 2050% des PAC.
-
Streptococcus pneumoniae (le pneumocoque) est le germe le plus fréquemment mis en évidence chez l’adulte, dans 30% des pneumonies communautaires et 50% des pneumonies d’acquisition nosocomiale.
-
On retrouve ensuite, dans l’ordre,
- Haemophilus influenzae, la présence d'une conjonctivite oriente vers une pneumopathie à haemophilus influenzae qui est souvent plus sévère et plus fréquemment associée à des complications type abcès pleuropneumopathie ....
- Moraxella catarrhalis,
- puis les germes atypiques, avec les pathogènes non zoonotiques
- et les pathogènes zoonotiques, plus rares (Chlamydia psittaci, Francisella tularensis et Coxiella burnetii).
-
Les virus sont aussi impliqués dans la genèse des pneumonies (% discuté), essentiellement les virus influenza, parainfluenza, le virus respiratoire syncytial et les adénovirus.
-
Les pneumonies à bacilles Gram négatif représentent jusqu’à 10% de tous les cas de pneumonie acquise en milieu de soins.
-
Les anaérobes de la flore buccodentaire (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium) et digestive (Bacteroides fragilis) sont souvent responsables des pneumonies par bronchoaspiration.
- D'autres bactéries sont plus rarement en cause, notamment : Staphylococcus aureus, Coxiella burnetii, Chlamydophila (ex-Chlamydia) pneumoniae.
Selon [SPILF 2010]:
Eléments en faveur du pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)
- agent étiologique le plus fréquent chez le sujet ≥40 ans et/ou avec co-morbidité(s) associée(s)
- début brutal
- fièvre élevée dès le premier jour
- malaise général
- point douloureux thoracique
- opacité alvéolaire systématisée
- hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
- Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.
Eléments en faveur des bactéries « atypiques »
Chlamydophila (ex Chlamydiae), Mycoplasma, Legionella
- sujet jeune < 40 ans,
- début progressif en 2 à 3 jours.
- fièvre modérée,
- manifestations extra-respiratoires associées: Which ones???
- contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma pneumoniae)
Cf. Légionellose (ATT: échec des Bêta-lactamines).
Demander
Pour répondre à la recherche de gravité et des signes de bactéries atypiques:
(cette partie est à revoir)
Aucun signe clinique ou paraclinique, notamment l'imagerie, n'est assez spécifique pour déterminer l'agent infectieux en cause [Prescrire 2017].
- Radio thorax (F + P) debout,
- Scanner? "Un commentaire d'un article de Breath discute de l'intérêt du TDM dans le diagnostic de pneumopathie infectieuse par rapport à la radiographie. Il semble que le risque de surdiagnostic lié au TDM soit supérieur au risque de sous-diagnostic lié à la radio malgré les différences potentielles d'interprétation des RXT. Le coût des TDM ne semble pas en faveur de l'utilisation du TDM en première intention ."
- ECG
- La bradycardie évoque une infection à Legionella ou Chlamydia psittaci [RMS 2014]
- péricardite, myocardite
Bio
- Enzymes cardiaques,
- Une forte macrocytose (>150) suggère le mycoplasme.
- Une hypoNa suggère la Légionellose (pas par SiADH, donc la restriction hydrique est sans effet) [RMS 2014]
- Groupe 4 de FINE: recherche Ag urinaires de pneumocoques et légionelles (en 2h) et si négatif alors compléter par une PCR multiplex avec des HC pour l'AB
- Groupe 5 de FINE: ECBC examen des crachats (apres kiné) voir prelvts bronchiques protégés. Mais: L'ECB des crachats permet rarement une identification précise [Prescrire 2017]
- 2 HC en 1h, même sans fièvre.
- Une perturbation des tests hépatiques est fréquemment retrouvée lors de pneumonie communautaire, sans pour autant permettre une orientation diagnostique en raison du manque de spécificité. [RMS 2014]
- PCT:
- Article sur le faible intérêt du dosage de la procalcitonine dans les pneumonie
- Les taux de procalcitonine augmentent avec la sévérité évaluée par les scores de prédiction ou par les critères de jugement pronostique (bactériémie, mortalité à 28 et 180 jours). En particulier, une PCT inférieure à 0,1 ng/ml est associée à une meilleure survie, indépendamment du PSI, et une PCT supérieure à 0,5 ng/ml accroît le risque de mortalité
Ce n’est pas constamment le cas ni pour la CRP ni pour le taux de leucocytes. [Criteres de gravite et outils d'évaluation de la gravite des pnpas aigues communautaires - 2011]
- CRP: Les taux moyens sont respectivement de 110 en cas de pneumopathie, 32 en cas d'infection respiratoire basse sans pneumopathie et de 1,9 chez les témoins. La CRP moyenne est plus élevée en cas de pneumoccoccie ou de Légionellose. Par contre en cas d'infection virale elle est plus basse et toujours inférieure à 100. La CRP est plus élevée chez les patients nécessitant une hospitalisation (132 contre 79).
2008:
Risques
Pour les non atypiques
Pour les atypiques
La présence d’une atteinte extrapulmonaire doit faire suspecter un germe atypique, le plus fréquemment décrit étant le mycoplasme et la Legionella:
Cf. tableau ci dessus
[RMS 2014]
- Atteinte neuro: de la neuropathie périphérique isolée jusqu’aux tableaux plus graves de méningoencéphalite (convulsions, troubles de l’état de conscience et
déficits focaux) ou de myélite transverse.
La symptomatologie pulmonaire précède la manifestation neurologique de 2 à 14 jours, ce qui fait suspecter le rôle essentiel des mécanismes immunitaires.
Dans la plupart des cas, l’imagerie cérébrale n’est pas contributive et l’analyse du liquide céphalorachidien (PL) permet d’exclure une infection par les germes neurotropes habituels. Il n’existe pas de consensus concernant le traitement des manifestations neurologiques des pneumonies. Cependant, lors d’atteinte sévère, un traitement immuno-modulateur (corticothérapie ou immunoglobulines par voie parentérale) peut être associé au traitement antibiotique.
- Atteinte rénale
- Hémolyse
- Tr de la coag
- Stevens-Johnson
- l’érythème polymorphe
- rhabdomyolyse décrits secondairement à des Légionelloses
- la présence d'une conjonctivite oriente vers une pneumopathie à haemophilus influenzae qui est souvent plus sévère et plus fréquemment associée à des complications type abcès pleuropneumopathie ....
Et aussi les atteintes d’organes ou de systèmes, secondaires au processus inflammatoire mais aspécifiques, telles que CIVD, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale fonctionnelle .
Grave? stratifier le risque (scores)
La sévérité est donnée par les scores. Mais ils ne semblent pas prendre en compte:
- CRP et PCT. En particulier quid des CRP tres élevées? des CRP croissantes?
- En cas d'allergie à la péni, mettre un macrolide n'induit-il pas un risque suplémentaire de résistance?
- L'hypoxie? l'hypercapnie?
Predictors_of_Adverse_Outcomes_in_Uncomplicated_Lower_Respiratory_Tract_Infections: Cette étude d'annals of family medicine a retrouvé que les facteurs associés aux pneumopathies sévères (mortelles, hospitalisées) étaient les 8 suivants: - fièvre, douleur thoracique, absence de rhinorrhée, - comorbidités, âge > 65 ans, - hypotension et SaO2 < 95%. Cependant, une pneumopathie sévère n'était présente que chez 6% des patients ayant au moins 5 des facteurs, chez 2% des patients ayant 3 ou 4 facteurs et 0,5% chez les patients en ayant 2 ou moins. La proportion des patients à haut risque était de 4%, la proportion des patients à risque intermédiaire était de 35% et la proportion de patients à faible risque était de 61%. Ainsi, il faudrait valider ces critères pour établir une conduite à tenir: si 5 facteurs ou plus: hospitaliser, entre 3 et 4: surveiller avec plus d'attention (avec peut être un intérêt de la radiographie pulmonaire d'emblée), et inférieur à 2: traitement ambulatoire avec surveillance standard.
Synthèse des critères de risque et signes de gravité
Bizarre que la CRP ne soit pas utilisée non?
- CURB65: Score simple plutôt adapté à la médecine de ville. Un seul des critères est suffisant (sauf l'age à apprécier); Du coup, comme les pnpa sont généralement aprés 65 ans, on se retrouve à hospitaliser tout le monde !!!
- C onfusion
- U rea > 7 mmol/l
- R espiratory rate ≥ 30/min
- B lood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg
- 65 Age ≥ 65
- Vie en institution
- Hospitalisation dans l'année
- Inobservance prévisible
- Terrain à risque:
- BPCO
- IVG
- IRenale
- Antcd AIT/AVC
- Hépatopathie
- Immunodépression, Diabète (le diabète n'est pas ds SPFIL)
- Splénectomie
- Dépanocytose homozygote
Sinon, en détail, pour mémoire:
Criteres de gravite et outils d'évaluation de la gravite des pnpas aigues communautaires - 2011
CAT grave/non grave
Un retard à débuter l'antibiothérapie augmente la mortalité, en particulier en cas de pneumonie causée par un pneumocoque [Prescrire 2017]: diminution de la mortalité à 30 jours si administration du traitement < 8 h / arrivée !! [JAMA 1997;278:2080-4].
Faut-il des prélévements?
- Légionellose: Ag Anti L. si grave, si à risque, si contexte
- Leptospirose si contexte (sang et urine)
- Si H en réa: "PCR des virus respiratoires" (legionelle, chlamydia...)
Faut-il hospitaliser?
Sources