EME Enfant

Cf. Epilepsie, Cstes Enfant , Sédation Enfant, EME Adulte

vérifier (quoique plus ancien) avec: EMEConsensus2008.pdf

Cliquer pour le calculateur de dose

Médocs: Valium Dilantin Prodilantin Rivotril Thiopental

Définition EME

• Crises continues ou par la succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes.
• Toute crise de plus de 5 mn doivent être pris en charge comme un EME (peu d'arrêts spontannés).

Clinique

Att aux EME non convulsifs (obnubilation avec petites secousses erratiques)

CAT EME

Version GHT Normandie Centre 2019:

Ligne 1: Dans tous les cas, à la prise en charge

T0: Pour toute crise de plus de 5 mn: (on ne traite pas une crise de moins de 5mn)

Choisir 1 benzo parmi:

Buccal voie per-jugale+++

CI avant 3 mois (surdose par immuturité métabolique) [Prescrire 2017]

Bzd / Midazolam = HYPNOVEL voie per-jugale 0.5 mg/kg sans dépasser 10 mg [Prescrire 2017]

(peu dispo: perOs: Bzd / Midazolam buccal = BUCCOLAM 5mg) - ne pas réitérer

IR

Bzd / Diazepam = VALIUM, 1 ampoule contient 10 mg ds 2 ml

• Prépa: Seringue de 10 ml: 1 Ampoule diluée à 10 ml: solution de 1 mg/ml
• pour kg:
• IR: 0.5 mg/kg = (soit 0,1 ml/kg d'une ampoule de 2 ml = 10mg) max 10 mg [EME chez l'enfant Urgences2012]
• IV: 0.2 mg/kg = (max 10mg = toute la seringue) [Prescrire 2017]

IM

Bzd / Midazolam = HYPNOVEL IM 5 mg de 15 à 50 kg, 10 mg au delà. [Prescrire 2017]

IV

Bzd / Clonazepam = RIVOTRIL (Cf. Urgences-serveur.fr) 1ml = 1 mg à diluer dans eau ppi

• Prépa: à diluer avec le solvant: solution de 1 mg/ml. Injection lente en au moins 1 à 2 mn pour limiter la dépression respiratoire [Prescrire 2017]
• pour kg, poso: 0.05 à 0.1 mg/kg : de à (possible dans une sonde naso gastrique)

5mn aprés la 1ere benzo

répéter la BZD précédente

• Traiter une hypoG
• Traiter une fièvre --> Attention au pic fébrile dû à la convulsion: si persiste où si cause locale (otite...) --> PL à la recherche d'une méningite? EME fébrile = encéphalite.
• Traiter une hypoxie
• Demander un iono en urgence "NaKaCa" (le demander sur la gazométrie?)
• Rechercher une modification thérapeutique récente
• Penser à la poss d'une intoxication

5mn aprés la 2nde benzo: "seconde ligne"

En l'absence d'efficacité des antiépileptiques à courte durée d'action (benzodiazépine), il convient de recourir à un antiépileptique de longue durée d'action.

Levetiracetam = KEPPRA: 40-60 mg/kg en 10 minutes, sans dépasser 4g Excellente tolérance, absence EI graves

phénytoïne = DILANTIN (urgences-serveur.fr)

• est préférée car efficace dans 75 % des cas avec une bonne tolérance, notamment moins de somnolence et d'insuffisance respiratoire.
• La phénytoïne (ampoules de 250 mg) est utilisée à la posologie de 10 mg/kg (nourrisson) à 15 mg/kg sur 20 à 30 mn [EME chez l'enfant Urgences2012]
• Le délai d'action est de 10 à 30 minutes.
• Amp. 250 mg dans 5 ml = 50 mg/ml.
• Pour kg à la poso de : Seringue de 50 ml. Prélever ml, compléter à 20 ml par du Sérum Phy et le passer au PSE vitesse 40 ml/h (dure 30 mn). A renouveler si échec.

Alternative:

fosphénytoïne = PRODILANTIN (urgences-serveur.fr, tableau ANSM))

• CI avant 5 ans (cf. alerte ANSM 2017, et ANSM) + CI: bradycardie sinusale, BSA, BAV II et III, Sd de Stockes Adams, porphyrie, Ins. cardiaque décompensée, angor.
• Les prescriptions et l’administration de Prodilantin doivent toujours être réalisées en "équivalent de phénytoïne sodique (EP)".
• Attention aux effets CV! réduire le débit en cas d'hypotension, Arrêt si élargissement QRS ou arythmie.
• Ampoule de 10 ml contenant 500 mg d'EP (Equivalent Phenytoïne) (il y a 750mg en fait mais il faut compter 500 mg d'EP). NE PAS UTILISER LES mg
• Pour kg:
• nouvelle poso: 15 mg d'EP/kg (l'ancienne était à 20):
• Charge: prendre
• Entretien: 5 mg d'EP/kg/24h: à diluer avec ml de sérum phy à passer au PSE à 2 ml/h.
• Poso: fiche médoc page 2 et voir aussi le Tableau ANSM enfant:

Alternative:

Barbiturique / phénobarbital = GARDENAL, ampoules de 200 mg ds 4ml:

• CI: insuffisance respiratoire, A éviter chez l'épileptique Le phénobarbital ne doit pas être utilisé dans certains syndromes épileptiques où il peut aggraver la situation. De plus, il ne faut pas l'utiliser chez les patients qui reçoivent un traitement antiépileptique.

  S'il permet de stopper l'EME au cours de la phase aiguë, son activité d'induction enzymatique va modifier l'effet du traitement antiépileptique de fond pouvant entraîner une décompensation secondaire plus ou moins prolongée. Enfin, son efficacité ne serait pas supérieure à celle de l'association diazépam-phénytoïne, or les effets secondaires sont plus marqués (dépression respiratoire, troubles de conscience, troubles hémodynamiques). Nous gardons donc cette éventuelle option après échec des benzodiazépines et de la phénytoïne pour les patients ne recevant pas de traitement antiépileptique. [EMEPedia-PEC-Urgences2012.pdf]

• Nouveau-né : 20 mg/kg en IV sur 30 minutes.
• Nourisson : 15 mg/kg en IV sur 30 minutes.
• Enfant de plus de 2 ans : 10 mg/kg en IV sur 30 minutes.
• A et E: 15 mg/kg IV en 20 mn (inf. à 100 mg/mn) (60kg: 900 mg, 70kg: 1050 mg soit 5 flacons de 200mg!!) cf tableau des poso
• Pb: le Vidal parle d'une poso à 600mg...

Si la crise se poursuit aprés 5mn, remettre un RIVOTRIL.

Lorsqu'on est à 20-30mn du début de la thérapeutique (pleine efficacité du GARDENAL ou du PRODILANTIN), il faut passer à l'AG.

30mn aprés le début de la seconde ligne: EME réfractaire

On définit l'EME réfractaire comme la persistance de crises épileptiques malgré l'utilisation de 2 ou 3 antiépileptiques adaptés. Associé à une mortalité importante. Idéalement la prise en charge doit se faire en réanimation.

Cf. Sédation Enfant

Le midazolam = HYPNOVEL

• E: Après le bolus initial de 0,2 mg/kg,
• commencer à 2 μg/kg/mn puis augmentation rapide du débit de 1 μg/kg/min toutes les 15 minutes jusqu'à 18 μg/kg/min.

Ce traitement était utilisé en association à la dose d'entretien du phénobarbital ou de la phénytoïne. [EMEPedia-PEC-Urgences2012.pdf]

Le Thiopental=PENTHOTAL

• décrit comme le plus efficace, mais en seconde intention
• E: bolus de 1 mg/kg est administré suivi d'une perfusion en continue de 1 à 3 mg/kg/h.
• L'hypotension artérielle n'est pas rare et justifie parfois un support hémodynamique par amines vasopressives

Thiopental=PENTHOTAL (Urgences-serveur.fr) Bolus de 1 mg/kg puis 1 à 3 mg/kg/h au PSE (jusqu'à 5 chez l'adulte?)

Nécessite une intubation/sédation préalable.

pour kg:

Bolus

• Prépa Bolus: 500 mg dans 20 ml sérum phy, soit 25 mg/ml.
• Poso Bolus: sur 30-60 secondes.

PSE

• Prépa PSE: 500 mg dans 50 ml: solution de 10 mg/ml
• Poso: 1 mg/kg/h:
• Poso: 3 mg/kg/h:
• IIaires: hypoTA

Deux exemples lus pour deux cas concrets

CAS 1

• Par ailleurs, en cas de crise, il est important d'effectuer rapidement une injection de VALIUM intra-rectal à la dose de 0.5 mg/kg, cette dose doit être répétée si la crise ne cède pas au bout de 5 mn.
• En cas de non réponse il convient d'administrer du RIVOTRIL, avec une dose de charge de 0.05 mg/kg IV ou par sonde nasogastrique, puis PSE 0.1 mg/kg et par 6 heures, à adapter secondairement à la clinique. Ce traitement doit être débuté dans les 10 minutes.

CAS 2

Poids 27 kg
En cas de convulsion , faire VALIUM 2 ml par voie per-jugale, à refaire 1 fois si convulsion persiste plus de 10 minutes
En cas de non réponse, RIVOTRIL: dose de charge de 0,05 mg/kg soit 1,35 mg en IVL de 2 minutes puis la dose d'entretien 0,1 mg/kg/6h soit 2,7 mg en 6 h soit 0,45 mg/heure en dose d'entretien.

Post Contrôle: après le contrôle de l'état de mal

??? chez l'enfant?

Coma post EME

Attention: a-t-on vraiment controlé?

Coma suivant un EME, où il faut évoquer la survenue d'un EME non convulsif faisant suite à un EME convulsif. Les études sur l'EME réfractaire semblent indiquer qu'un patient sur 10 peut évoluer vers un EME non convulsif. Dans ces conditions, un enregistrement continu EEG a tout son intérêt

Coma post EME fébrile = encéphalite.

Diff

• pseudo état de mal (origine psychogène): fermeture des yeux, résistance à l'ouverture des yeux, atypie des mouvements et contact possible avec le patient
• Le diagnostic différentiel chez l'enfant entre crise d'épilepsie occipitale prolongée et migraine avec aura est parfois difficile
• myoclonies

Etiologies

Bilan de l'EME

• Une imagerie cérébrale est réalisée si aucune étiologie n'est retrouvée, même en l'absence de notion de traumatisme crânien.
• Demander un iono en urgence "NaKaCa" (le demander sur la gazométrie?)
• L'EEG doit être enregistré pour confirmer le diagnostic, notamment chez le nouveau-né chez lequel la clinique peut être facilement prise en défaut, et pour rechercher des éléments focaux qui peuvent orienter le reste du bilan étiologique.

Renvoi pédiatrie

Sources

• [EME chez l'enfant Urgences2012]
• A intégrer: EME-GHTNormandieCentre-2019.pdf
• A intégrer: [SFMU 2018]

Selon [EME chez l'enfant Urgences2012]

(manque le KEPPRA)