Antalgie Adulte


cf. antalgie enfant, Réaligner / réduire,

ToDo:

Il a trés (trés) mal

MORPHINE titrée Cf. posos

puis si insuffisant, ajouter:

KETAMINE (BPM) source 2013, source 2015, source 2015 bis

Biblio:

Morphine sulphate 0.1 mg/kg combined with 0.2 mg/kg ketamine provide adequate pain relief in patients with bone fractures, with an increase in systolic blood pressure, but without significant side effects.[source] It also improved post-operative nausea and vomiting and wakefulness. [Morphine with adjuvant ketamine versus higher dose of morphine alone for acute pain], [Low Dose Ketamine],

SUFENTA Intra nasal si urgent [IntraNasal-COPACAMU2016]

Analgésie plus précoce (9 mn) Vs MORPHINE. Intérêt +++ chez les enfants

Utilisable uniquement si on a le fort dosage à 50 ug/ml (Ampoule de 250 ug dans 5ml).

IN nasal:

Ex 70kg: 35 ug. Pour une ampoule de 50ug dans 10ml c'est pas jouable: 7 ml. Avec l'ampoule 250 ug dans 5ml soit 50 ug/ml il faut 0.7 ml.

Sinon avec 5 ug/ml, la quantité de 1 ml correspond à un poids de 10kg.

IV: Premier bolus de 0,15 μg/kg suivi de réinjections de 0,075 μg/kg toutes les trois minutes

A utiliser dans l'IR???? à vérifier

A intégrer:

 

Réaligner un membre / réduire une épaule

Midazolam/Hypnovel + Keta

HYPNOVEL 0.03 mg/kg +KETAMINE 0.3 à 0.5 mg/kg titrée par 10 mg [Luxations aigues d'epaule proposition dun protocole de sedation procedurale AFMU 2018],

Ex: 60 kg: Hyponel 2mg + Kéta 10 mg répétable

Marche mal: essai perso chez F 80kg: MORPHINE 3mg + hypno 2mg + Keta 10 + 10 répond tjrs, + hypno 10: répond tjrs...).

Protocole complet de réduction d'épaule:

Le midazolam réduite les effets dysphoriques de la kétamine.

Morphine + Keta +Valium

MOPHINE +/-KETAMINE + 1 à 2 amp de VALIUM Flash (anexate pas loin)

source?

Morphine + Propofol

Cf. Propofol

Procure un effet hypnotique rapide, un réveil rapide et de qualité.

Poso: 1.5 mg/kg aprés MORPHINE.

Si une sédation profonde est nécessaire en complément de l’analgésie, notamment pour la réduction d’une luxation, les experts proposent l’administration lente et titrée xxxComment?xxx de propofol, à faible posologie (1 à 1.5 mg/kg IV, à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile) [RFE Réactu 2010 de la conf 1999] résumé dans [Le propofol pour la sédation procédurale]. Cet article [urgences 2016] dit que ça se passe bien avec Propofol 1.5 mg/kg (avec MORPHINE 5mg). Les patients étaient capables d'avoir une conversation fluide au bout de 11 minutes en moyenne.

CI: en cas d’instabilité hémodynamique potentielle, d’insuffisance coronaire ou cardiaque et chez le patient traumatisé crânien grave. [RFE Réactu 2010 de la conf 1999]

IIaires [urgences 2016]:

Il a moins mal: stratégie fonction rénale


Fonction rénale DFG > 60

ENTONOX / MEOPA

PARACETAMOL

CODEINE

TRAMADOL

MORPHINE

KETAMINE

Fonction rénale DFG entre 30 et 60

CI AINS

Fonction rénale DFG < 30


Paracétamol

Le paracétamol est un métabolite actif de la phénacétine. Il est de loin l’antalgique le plus utilisé à travers le monde. Il a une action analgésique et antipyrétique. Bien que découvert il y a plus de 100 ans et utilisé intensément depuis environ 50 ans, son mécanisme d’action n’est pas encore totalement élucidé. Il pourrait agir de différentes manières : comme inhibiteur de la synthèse de prostaglandines (COX-2 ou 3 ?), comme bloqueur de la synthèse du monoxyde d’azote (NO) ou en renforçant le système sérotoninergique par l’intermédiaire d’un récepteur endocannabinoïde (CB1).16-19 Ces différentes hypothèses sont encore sujettes à discussion. Une atteinte rénale liée au paracétamol se produit presque exclusivement dans le cadre d’une overdose.20 Cependant, certains patients alcooliques sont plus à risque, même aux doses thérapeutiques usuelles. Il n’y a pas d’évidence que l’acétylcystéine, donnée pour l’atteinte hépatique, ait un effet protecteur sur le rein.

Paracétamol 1g toutes les 6h. Chez le patient adulte,

Paracétamol-Codéine 500/30

TRAMADOL

Le tramadol est un analgésique d’action centrale qui agit par deux mécanismes: le premier par la molécule mère par modulation des voies monoaminergiques par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénalinoradrénaline et le second par une faible activité opioïde par son métabolite.25 85% du tramadol sont métabolisés dans le foie en un métabolite actif et 90% sont excrétés par les reins. La demi-vie d’élimination est d’environ 6-8 heures après une dose orale et celle du métabolite actif d’environ 7-9 heures. Ce métabolite actif a une plus forte affinité pour les récepteurs opioïdes que le tramadol. En cas d’insuffisance rénale, la demi-vie d’élimination est 1,5 à 2 fois plus longue.

En conséquence, l’intervalle entre chaque dose doit être augmenté et la dose total journalière diminuée.

Tramadol = CONTRAMAL: Interessant car ne cache pas la fièvre.

Tramadol + paracétamol = Ixprim*: 1 à 2 cp toutes les 6h

Autre

AINS

xxx

et Ins Rénale

Les effets rénaux des AINS sont médiés par l’inhibition de la cyclooxygénase (COX) qui diminue la synthèse des prostaglandines (PG). En cas de diminution du GFR, cette inhibition peut provoquer une vasoconstriction excessive et une diminution du débit sanguin rénal.

Les patients souffrant d’IRC sont donc à risque élevé de développer des effets secondaires importants tels que : aggravation de l’insuffisance rénale, hypertension artérielle mal contrôlée, hyponatrémie, ou hyperkaliémie.

L'utilisation concomitante de bloqueur du système rénine-angiotensine- aldostérone et/ou de diurétiques augmente également ce risque.

En raison de ces complications, l’utilisation des AINS à long terme doit être proscrite dans cette population de patients. Si l’indication à un traitement par AINS est malgré tout retenue chez un patient souffrant d’une diminution du GFR, il faut savoir que celle-ci n’influence pas les taux sériques de l’indométhacine, de l’ibuprofène, du diclofénac et du piroxicam.11-15 On suivra dès lors la fonction rénale et le traitement sera le plus court possible.

Antalgie Enfant

cf. Antalgie enfant

Et...

Surdosage morphinique (malade difficilement réveillable, bradypnée) : stimuler, oxygéner, si nécessaire. NARCAN: 2 à 4 microg/kg IVL (à renouveler jusqu’à FR et éveil satisfaisants) puis si nécessaire 1 à 4 microg/kg/heure pendant 4 à 6 heures.

Anxiolyse

Pour l'anxiolyse (sédation légère - L'objectif clinique est un score de Ramsay à 2-3), le midazolam = HYPNOVEL (1 à 3 mg/h) est la benzodiazépine recommandée. Les autres benzodiazépines comportent un risque d'accumulation plus important.

Les benzodiazépines, voire les neuroleptiques per os, peuvent être utilisées chez les patients sous nutrition entérale stable.

[SFAR 2000]

Source