Morphiniques

Skenan ActiSkenan, Nubain, Morphine, DUROGESIC, CONTRAMAL,

La calculatrice de conversion

MORPHINE

• Ampoule de 1 ml contenant 10 mg
• Diluer dans du NaCl à 9% pour obtenir 10 mg/10 ml

Morphine Enfant

Cf. Antalgie enfant

Morphine Adulte

Cf. aussi: Antalgie Adulte

En Bolus IV

• Poso:
  • [CLUD Toulouse] et [SFAR 99 - Réactu 2010]: bolus initial: MORPHINE 0,1 mg/kg IV trés lente (1 à 5mn, ralentie si le patient somnole ou présente des nausées) jusqu'à 6 mg max
  • En cas d'afflux de victime, pour les stables: même dose en SC procure une analgésie de 4 à 6h [SFAR 99 - Réactu 2010] vu aussi dans Drépanocytose Urgences 2015
  • Si EVA> 3 à 5mn, titrations supplémentaires de 3 mg / 5 mn jusqu’à EVA) < 3.
  • Il n’y a pas de dose maximale de morphine mais réévaluer à partir de 20mg.

    La titration de 2 à 3 mg/5 minutes met trop de temps pour atteindre le seuil analgésique (25 minutes en moyenne),Un surdosage vrai ne peut survenir que lors des réinjections (accumulation), les doses initiales prescrites ne peuvent occasionner que des effets indésirables mineurs et uniquement si elles sont injectées trop vite. Les personnes âgées, les insuffisants rénaux ou hépatiques ont besoin de la même dose initiale que le sujet normal pour atteindre le seuil analgésique.

• Naloxone = NARCAN en titration par bolus réitérés de 0,04 mg IV (1ml d'une ampoule diluée à 10ml) toutes les 2 mn en cas de sédation excessive (score EDS > 2), de bradypnée < 10/mn, ou de désaturation. [SFAR 99 - Réactu 2010]. Il faut balloner car l'action n'est pas intantanée (2 mn).
• Surveillance de 2h aprés la dernier IV avant un retour à domicile [SFAR 99 - Réactu 2010]
• Aprés une injection SC, garder en surveillance au moins 1h (source?)
• En cas d’agitation persistante malgré une analgésie bien conduite, et dans ces cas sous stricte surveillance médicale, les experts proposent le Midazolam en titration IV par bolus de 1 mg.

Si insuffisant: mieux vaut ajouter de la KETAMINE que de majorer les doses: cf. Low Dose Ketamine

Suivi

Les experts proposent [SFAR 99 - Réactu 2010]:

• que la sortie du SAU vers un service d’hospitalisation où le patient est non monitoré ne soit autorisée qu’au moins une heure
• que l’aptitude à la rue ne soit autorisée que deux heures

après la dernière injection IV de morphine.

PerOS voir SC:

• Protocole CLUD Toulouse: Dose initiale de morphine à libération immédiate (LI)
  • pour un patient de 60 kg, naïf de dérivés morphiniques : 10 mg d’Actiskenan ou sirop de morphine perOs ou 5mg de chlorhydrate de morphine SC
  • personne fragile (>70ans, insuffisance viscérale, mauvais état général, hypoprotidémie) : demi-dose
  • enfant : 0,15 à 0,6mg/kg d’Actiskenan ou sirop de morphine per os
  • patient cancéreux : démarrage possible par une forme à libération prolongée (LP) d’emblée (1mg/kg/j) avec interdose de rattrapage par forme LI (cf schéma cidessous)
  • Adaptation après évaluation à 1h :
    • Efficace (EVA < 3) : dose initiale renouvelée toutes les 4h
    • Inefficace (EVA > 3) : donner 1/6 de la dose de la journée toutes les heures jusqu’à efficacité (interdose) sans dépasser 4 prises successives en 4h La somme de la dose initiale et des interdoses sur les 4 premières heures ayant entraîné une EVA<3 sera répétée toutes les 4h. Exemple : H0 : 10mg H1 : 10mg H2 : 10mg H6 : 30mg renouvelés/4h
    • Intolérance : utilisation de l’oxycodone sous forme LI (Oxynorm°) ou LP (Oxycontin LP°)
  • Relais : en fin de période de titration, la dose totale de morphine reçue sur 24h sera convertie en dose de morphine à libération prolongée quotidienne donnée toutes les 12h, 24h ou 72h selon le produit retenu (cf Table pratique de conversion des morphiniques, CLUD 12). Des interdoses de morphine à libération immédiate seront toujours possibles à titre de bolus et selon la règle de 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne, et accessibles toutes les 4 h.

Nébulisé

MORPHINE 0,2 mg/kg sous 6l d'O2. (répétable à 1/2 dose) Dose max: 1 - 3 mg/kg

Action IV en 15 mn pdt 2 - 4 h. Il faut garder les patients en observation aux urgences au moins 4h voir plus si précautions d'emploi.

Douleurs chroniques (Cancéreuses)

* SC 0,5 mg/kg/j (classiquement 30mg/j) par pse SC

* IV 0,3 mg/kg/j (classiquement 20mg/j) par pse IV.

Le sufenta nébulisé ne marche pas mieux [urgences 2008]

Contre-indications

Incompatibilité physico-chimique : héparine, thiopental, bicarbonate.

Précautions:

- HypoVolémie, Ins. Rénale, Ins. Respiratoire, Ins. Hépatique, Tricycliques, Prostatiques (rétention), Agonistes-antagonistes, ,Alcool, Morphines dissimulés (anti tussifs...),Grossesse, rifampicine, Trovafloxacine

- Dépresseurs SNC: Antidepresseurs, antiH1, anxiolytique, neuroleptique

- Asthme bronchique

- Douleurs spasmodiques (coliques hépatiques et néphrétiques)

Morphine et InsRénale

La morphine est l’opioïde le plus étudié. Son action est rapide (20 min) après injection i.v. et la demi-vie varie entre une et quatre heures. Elle est métabolisée par le foie en morphine-3-glucuronide (M3G) (55%), morphine-6-glucuronide (M6G) (10%) et normorphine (4%) qui sont toutes éliminées par le rein, ainsi qu’environ 10% de morphine. 27,28 Le métabolite M6G est analgésique. Celui-ci peut se lier au récepteur m2 induisant une dépression respiratoire chez les patients en insuffisance rénale où il s’accumule. 29 La clairance de la morphine est ralentie en cas de diminution du GFR, mais c’est surtout ses métabolites toxiques qui vont s’accumuler.30,31 Pour ces raisons, elle doit être proscrite à partir d’un GFR inférieur à 30 ml/min. Analgesie Et InsufRenale.pdf

Buprénorphine = Temgésic, Subutex Le bon choix pour l'Ins rénal

ACTISKENAN 5mg, 1 à 2 cp toutes les 4h. ordo sécurisée.

SKENAN : 1 gel à 30mg 1.0.1

• Laxatif/Macrogol: 2 sach. le matin pdt 7j

• Réduire la poso initiale du malade agé et de l'ins. rénal: 10mg 1.0.1

• La curte courte de 7j peut être arrétée brutalement. Degressif sinon.

• Relai possible par Paracétamol codéine 12h apres la dernière prise.

• Juger de l'efficacité en 2h.

• Adaptation par pallier 50% de la poso par 24h

• Douleur
  • mécanique: augmenter la dose du matin.
  • Inflammatoire: la dose du soir (de 10 mg)
• 6x30mg de DiAntalvic=2x15mg de morphine orale

Prescrire:

• Ordonnance sécurisée
• Nom, prénom, age, sexe, adresse du patient

• En toute lettres: poso, nb de jours de Tt, nbre total de gélules prescrites (à reporter dans la case en bas à Droite), date de la prescription

Autres morphiniques

ACUPAN :

• 1 Ampoule sur un sucre toutes les 4 heures
• 20mg x 4/j dans 100 ml 'iso

CONTRAMAL: base-donnees-publique

Nalbuphine=NUBAIN

En France, la nalbuphine est très largement utilisée en pédiatrie et particulièrement par les services d’urgences. Son effet plafond bien connu permet une grande sécurité d’emploi (absence quasi complète d’effets indésirables), mais limite son efficacité. Ainsi, si une injection de 0,2 mg/kg en intraveineux entraîne un soulagement insuffisant, le relais doit être rapide par la morphine. Trop souvent, la prescription de nalbuphine est maintenue malgré un effet antalgique insuffisant.

Son deuxième « atout » est l’utilisation par voie intrarectale à la dose de 0,3 mg/kg, permettant d’éviter la pose d’une voie veineuse.

[source http://www.reanesth.org/spip/IMG/pdf/cas_orl_2006.pdf]