HyperNatrémie

Régulation de la Natrémie |  HypoVolemie |  DesH20  | HypoNa, ADH, SiADH, Diurèse, Oedemes,

A intégrer:DysNa-Ichai2008

Quick

• Souvent signe d'une déshydratation globale
  • Na > 150 mmol/l = modéree
  • Na > 155 mmol/l = importante L’hypernatrémie > 160 est rare car il suffit de boire. Perte de la sensation de soif? (lésion de l'hypothalamus ant)
  • Na > 170 mmol/l = sévère
• Avoir le G pour calculer la tonicité
• On peut toujours commencer par G5% 1l en 4h avec Gélofusine si HypoTA puis n a 4h pour récupérer les infos pour la formule Adrogué & Madias.

Cs pour

• AEG, faiblesse musculaire
• Vomissements,
• Confusion,
• Convulsions,
• Tr de la conscience voir coma
• ??? Polydipsie (à l'eau glacée!) polyurie

A l'interrogatoire: soif intense.

L'Examen

• Signes de deshydratation

• Déficit neuro => scan?
• Att: Un babinski bilatéral est possible

Demander

• Scanner cérébral à discuter, si hyperNa importante (et surtout si signes neuro?)

• Check serum glucose level to ensure that osmotic diuresis has not occurred.
• IonoU + osmolalirité
  • The kidneys' normal response to hypernatremia is excretion of a minimal amount of maximally concentrated urine.
  • If urine osmolarity is high, suspect extrarenal hypotonic fluid losses (eg, vomiting, low sodium diarrhea, sweat, evaporation from burns, low sodium ostomy output). Diff: The urine also is concentrated in salt overload, although the total volume should increase.
  • Isotonic urine osmolality can be observed with diuretics, osmotic diuresis (mannitol, glucose, urea), or salt wasting.
  • Hypotonic urine and polyuria are characteristic of Diabetes Insipidus. Note, however, that partial Diabetes Insipidus can occur in which some concentrating ability remains, especially in the absence of a water load.
• Natrémie:
• Na > 190 mEq/L usually indicate long-term salt ingestion.
• Na > 170 mEq/L usually indicate Diabetes Insipidus.
• Na autours de 150-170 mEq/L usually indicate dehydration.
• En cas d'HyperGlycémie, la Natrémie est tirée vers le bas et la DesH2O est sous estimée: il faut corriger la valeur de la natrémie Cf.

Etiologies

Perte hypotonique (jusqu'à perte d'eau pur). "Too little water and/or too much salt":

• Perte d'eau pur (non compensation des pertes insensibles (surtout si majorée par fièvre ou chaleur)) avec un déficit de l'apport d'eau (boisson) d'où déshydratation globale qui ne peut survenir chez des sujets normaux car l'augm de l'osmolarité augmente la soif et la rétention d'eau (ADH), efficaces sauf en l'absence d'accès à l'eau ou de perte de la sensation de soif.
• HyperG: au début, la Na est normale voir prf basse. Puis la diurèse osmotique entraine une hyperNa qui témoigne d'un stade tardif avec desH20 globale
• Une surcharge accidentelle en Na rarement
• Autres pertes d'eau libre

HyperOsmolarité tjrs présente, prf majorée par une hyperG. Entraine une desH20 des cellules aussi d'où risque accru d’hémorragie cérébrale par déchirure des vaisseaux méningés lors de la contraction brusque du volume du cerveau.

D'où:

1. Perte d'eau pure (rénale = diabète insipide, ou respiratoire). Tt= boire de l'eau pure ou perfusion de G5% ou G 2,5% lente et prudente pour éviter l'oedème cérébral surtout si DIC chronique car néo-osmoles déjà présentes.
2. Perte eau et Sodium en proportion: DIC + DEC = DesH mixte. Tt = apport eau + sodium.
3. DIC + HIC: Si HypoOsmolarité plasmatique alors généralt HypoOsmolalité plasmatique et cellulaire alors généralt hyperHydratation cellulaire HIC.

Causes d’hypernatrémie

ATT: svt associées!

• hyperNa hypovolémique (perte Na > perte H2O)
  • Perte d'eau pur avec Hypodipsie
  • Pertes hypotoniques (Na et eau)
    • Pertes rénales (Diurétiques de l’anse), Diurèse osmotique (glucose, urée, mannitol), Diurèse postobstructive
    • Pertes digestives (vomissements et diarrhées, aspiration gastrique, Fistules entérocutanées, lactulose)
    • Pertes cutanées (Brûlures, Sudation excessive)
• hyperNa hypervolémique (gain de Na > gain d'H2O: Gain hypertonique)(Na urinaire . 100 mEq/l)
  • Injection de bicarbonate lors d’une réa
  • Perfusion de NaCl hypertonique
  • Alimentation hypertonique
  • Ingestion de sel (eau de mer, biberon mal préparé)
  • Dialyse hypertonique
  • Hyperaldostéronisme primaire
  • Syndrome de Cushing
• hyperNa euvolémique
• Pertes insensibles non remplacées
• Diabète insipide neurogénique (central) ou néphrogénique (réponse à l'ADH déficiente)s

Diff

Complications Magés

Le risque est neuro (hypernatrémie > 160 voir moins si rapide) avec risque accru d’hémorragie cérébrale.

Mortalité élevée (dues aux co-morbilités).

Cercles vicieux: ces complications peuvent être des causes!

• Surinfection par augm de la sensibilité aux infections: bronchiques, urinaires, Parotidites (ds les desH2O trés profondes (mvs pronostic))
• TVP et EP par augm de la viscosité
• Thromboses sur plaque: AVC, IDM du mésentère,
• Tr de la perfusion des organes nobles:
  • Peau: escarres: prévention à faire. Un escarre qui ne guérit pas: rechercher la desH2O.
  • Cerveau: adynamie+++
  Pb: rien de spécifique des desH2O là dedans...

CAT: réhydratation

• Corriger une diarrhée
• retirer les diurétiques
• réguler un diabète
• baisser la fièvre
• DDAVP pour un diabète insipide central
• ...etc.

La Perf SC

La perf SC doit être isotonique au plasma donc pas de G5. [Prescrire 2018]

La Perf IV

• La perf IV, c'est du G5 pur
• sauf si hypoTA auquel cas c'est simultanement un colloïde non hypertonique (voir du NaCl seul) et du G5 ("because hypotonic fluids quickly leave the intravascular space and do not help to correct hemodynamics").

La vitesse de perfusion du G5 est à calculer avec la formule Adrogué & Madias à partir du iono sang. ATTENTION la formule Adrogué & Madias n'est pas applicable en cas d'hyperglycémie > 10 mmol/l [Urgences2015] et [Urgences 2008]

Exemples de prescription

Cas concrets:

• Na 161 cf.:
  • Protocole G5: 1l de G5 en 4h puis 1l en 6h puis 1l en 8h (soit 3 l en 18h) puis 1l en 12h avec 2g de NaCl
  • vérifier que la natrémie ne baisse pas trop rapidement +++ (H6) et que le K ne baisse pas
• 1l de G5% ou G 2.5 en 6h, 1l en 8h, 1l en 8 à 12h
• Cas concret de re-H2O: desH2O sur un jeune ayant une Gastro entérite aiguë.

Règles de correction de l'hypernatrémie

• L’important est de remplir de manière adéquate les deux compartiments de l’organisme: le secteur extra-cellulaire et le secteur intracellulaire: Le but à atteindre est une natrémie égale à 145 mmol/l.
• Traiter aussi une hyperglycémie qui majore l'osmolarité, ajouter de petites doses d’insuline et contrôler l’équilibre de la kaliémie
• Traiter aussi une hypoK en ajoutant du K à la perfusion.
• Choix du soluté:
  • Seuls les liquides hypotoniques sont adéquats (solution de G5, NaCl à 0,2 %, NaCl à 0,45 %), sauf en cas de compromis hémodynamique. Plus le soluté est hypotonique, plus sa vitesse de perfusion sera lente. La méthode du tout sérum physiologique (NaCl 0,9 %), qui provoque bien des catastrophes, ne devrait pas être employée.
  • Hypovolemic patients: Hypotonic fluids quickly leave the intravascular space and do not help to correct hemodynamics. Si la déshydratation extra-cellulaire va jusqu’à l’insuffisance rénale ou à l’hypotension, nous préconisons, pour les premières heures, de dissocier le remplissage des 2 compartiments en perfusant simultanément un soluté qui va rester entièrement dans le secteur vasculaire (un colloïde non hypertonique) et un soluté qui va principalement diffuser dans le secteur intracellulaire. [Urgences 2007]
    • correction volémie : colloïde ou NaCl 0,9 %
    • réhydratation avec G5 (+/- 1,5 g Kcl par litre)
  • Euvolemic patients can be treated with hypotonic fluids, either orally or intravenously (ie, dextrose 5% in water solution [D5W], quarter or half isotonic sodium chloride solution), to correct free fluid deficits.
  • Hypervolemic patients require removal of excess sodium, which can be accomplished by a combination of diuretics and G5 infusion. Patients with acute renal failure may require dialysis.
• La vitesse maximale de correction d’une hypernatrémie chronique (survenue en quelques jours)
  • La baisse de la natrémie doit être de 0,5 mmol/l par heure (1 mmol/h en cas de surcharge sodée rapide en qq heures, sans augmentation du risque d’oedème cérébral)).
  • Une diminution d'’environ 10 mmol/l par 24 heures est recommandée, mais on peu mourrir à moins de 6 mmol/l !!!. [vidéo:36mn09s]
    • If G5 is chosen to avoid fluid overload, an infusion rate of 250 ml/h results in a correction just over 1 mEq/h. (Note: This assumes the patient has no other losses during this time. Intrinsic losses make the correction slower [more conservative] than calculated.) c'est pas l'inverse?
  • Ne pas dépasser un débit de 300 ml/h pour du G5, car la quantité de dextrose administrée dépassera alors celle que peut métaboliser l’organisme.
• La voie d’administration des liquides est, de préférence, la voie orale ou nasogastrique, sinon elle sera intraveineuse. Le calcul des apports d’eau libre (sans sodium) par voie orale (il s’agit souvent d’'un gavage) se fait à l’aide de la même formule que pour la voie intraveineuse sur une période de 24 heures.
• Des contrôles toutes les 6 à 8 heures sont souhaitables

Cas clinique

Homme de 45 ans, psychotique de 70 kg, déshydraté pendant une canicule: Na: 170, Urée: 35, G: 6

Osmolarité: 381. Tonicité: 346. Hypertonie et insuffisance rénale. Déshydratation globale Si la glycémie avait été élevée, elle n'aurait fait qu'aggraver l'hypertonie et la déshydratation.

Son Eau tot (0,6 × 70) est 42 litres. La perfusion d'un litre de G 5 % fera baisser la natrémie de 4 mmoles (0-170/43). La baisse de natrémie ne devra pas dépasser 1 mmole/h (soit 1 litre par 4 heures puisqu'un litre fait baisser la natrémie de 4 mmoles). Cette perfusion n'agira cependant presque en rien sur le secteur extra-cellulaire. La perfusion de colloïdes (non hypertoniques !) est donc nécessaire pour restaurer la volémie. Celle-ci restaurée, ou en bonne voie de l'être, le relais pourra être pris avec de l'eau plus ou moins associée à une certaine quantité de sel selon l'estimation des déficits persistants des 2 compartiments respectivement (par exemple Glucosé 5 % + 3 g NaCl). Une application de la formule d'A et M à partir de ce nouvel état étaiera le choix des quantités et des vitesses. Il faut noter qu'avec la reprise d'une diurèse (et aussi s'il continue de faire chaud) les pertes vont se poursuivre. Il faudra en tenir compte (limites de la formule) pour augmenter les apports. Les contrôles biologiques réguliers sont indispensables.

Sources

• Dysnatrémies Urgences 2007, M. Andronikof
• Pr Olivier Saint Jean (vidéo online, local, Diapos)
• HyperNa: une conséquence salée de la déshydratation [Anick Lassonde]