Rhabdomyolyse


Syndrome clinique et biologique dû à la lyse des fibres musculaires striées squelettiques dont le contenu est libéré dans la circulation générale par déséquilibre entre apports et besoins métaboliques.

Quick

Compression de membre d'au moins 2h (Crush syndrome):

Compression de membre de 4 à 6h : le garrot est licite pour permettre une dialyse concomittante à la levée du garrot.

Causes

Plus rare:

Conséquences

Conséquences level 1: destruction des fibres musculaires:

Conséquences level 2:

 

Risques

Pronostic vital par l’apparition:

 

Signes Cliniques

 

En général, la rhabdomyolyse passe inaperçue du fait

 

C’est donc, dans bien des cas, une recherche systématique basée sur le contexte qui fera le diagnostic.

$ musculaire (local)

$global

Des signes cutanés (rashs, éruption maculo-palpuleuses et phlyctène) sont possibles.

 

Le "crush syndrome"

représente la forme de rhabdomyolyse la plus explosive. En quelques heures, le tableau clinique évolue vers l’apparition d’un oedème croissant des masses musculaires avec signes d’ischémie et paralysies sensitivomotrices.

L’hypovolémie puis le choc sont constant par séquestration importante de liquide dans les masses musculaires nécrosées

acidose métabolique avec troubles neuropsychiques et hyperventilation susceptible d’entraîner une détresse respiratoire (contrôle impératif car aggrave l’hyperkaliémie et provoque une acidurie avec précipitations intratubulaires: la ventilation assistée est donc fréquemment indispensable.).

HyperKaliémie: des élévations majeures de la kaliémie apparaissent, provoquant modifications de l’ECG et troubles du rythme cardiaque.

ATT: poss plusieurs jours après!!: rebond des CPK et des signes cliniques (œdème local, hyperpression des loges musculaires, hypovolémie): évaluer régulièrement.

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Bio

MyoGbUrie

NON remboursée (22E) !!

CPK (Créatines PhosphoKinases)

Dosage à abandonner au profit de la MyoGbUrie.

L'élévation des CPK est le témoin le plus sensible de l'atteinte musculaire. Le pic de concentration se situe au troisième jour suivant le traumatisme.

Taux proportionnel à la lyse mais non prédictif de l'IR.

 

Un article rapporte le cas d'une rhabdomyolyse des Minfs aprés chir en position de lithotomie: CPK à 90 000 UI/l, LDH à 6000 UI/l, ClCreat à 55 puis 32.

 

Autres causes d'élévation des CPK : hypothyroïdie, ischémie cérébrale, trauma crânien, grossesse, accouchement.

 

 

 

Bicars

La concentration veineuse de bicarbonate à l’arrivée des patients à l’hôpital, reflet de l’importance du choc et des capacités restantes à tamponner l’acidité sanguine, est le facteur prédictif le plus intéressant.

Le risque d’insuffisance rénale est majeur pour des concentrations veineuses de bicarbonate inférieures à 17 mmol/l à l’arrivée du patient à l’hôpital.

Autres

CAT

 

En cas de compression longue (9h?):

 

hypovolémie: "Corriger rapidement l'hypovolémie et obtenir une diurèse alcaline d'au moins 3ml/kg/h" jusqu'à disparition de la myoGbUrie (J3 normalement). Voir le protocole de Better et Al dans les sources.

 

Exemple vu: passer en même temps:

 

Dans le cas particulier de la prévention de l'IRA induite par la rhabdomyolyse, si la nécessité d‟un remplissage vasculaire important semble établie, le choix du type de soluté reste débattu. Il existe des bénéfices théoriques à l‟utilisation du bicarbonate de sodium (inhibition de la vasoconstriction intra-rénale, inhibition de la peroxydation lipidique et diminution de la cristallisation de la myoglobine avec la protéine de Tamm-Horsfall). Néanmoins les quelques études cliniques disponibles ne permettent pas d'affirmer la supériorité du bicarbonate de sodium sur les autres solutés de remplissage vasculaire pour des raisons méthodologiques (petits effectifs, interventions multiples, études non randomisées) [SFAR 2015]

 

160 . Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009;361:62‑72

162. Scharman EJ, Troutman WG. Prevention of kidney injury following rhabdomyolysis: a systematic review. Ann Pharmacother 2013;47:90‑105

 

hyperkaliémie:

hypothermie surtout en cas de coma toxique ou d’attente prolongée à l’extérieur: réchauffement du patient et des solutés transfusés.

hyperthermie lors de "coup de chaleur", d’hyperthermie d’effort ou d’hyperthermie médicamenteuse: techniques de refroidissement.

traitement anti-oxydant [en cours d'éval]: N-acétylcystéine

HBPM? pb si IR...

IR oligo anurique ou Creat > 200: avis réa

Considérer la nécessité d'une aponévrotomie

 

Exemple

"Rhabdomyolyse aprés intervention prolongée en position de lithotomie"

Nous rapportons le cas d'un patient dont les suites opératoires (10h d'intervention) ont été compliquées par une rhabdomyolyse bilatérale des deux membres inférieurs et dont le diagnostic a été retardé par l'absence des signes fonctionnels habituels, chez ce patient qui bénéficiait d'une sédation postopératoire.
Lors du réveil, l'association clinique (myalgies au niveau des membres inférieurs, oedemes circonférentiels des deux mollets, déficit sensitivomoteur) et biologique (augmentation de la concentration plasmatique des enzymes : CPK et LDH) a permis de faire le diagnostic, de débuter le traitement par remplissage et de pratiquer l'aponévrotomie de décharge.

Sources