TVP - Phlébites
Cf. Embolie Pulmonaire | DDimeres |
EP et Well's Score |
A intégrer:
UPDATE 2021: TVP post vaccin COVID
Une thrombose veineuse est l'oblitération d'une veine par un thrombus, par:
- Altération de la paroi veineuse
- Stase veineuse (repos, immobilisation, insuffisance cardiaque)
- Anomalies biologiques (Excès de thrombine, Hyperadhésivité plaquettaire, Diminution de l'activité antithrombine III, Diminution de l'activité fibrinolytique)
Facteurs de risque
Age sup. à 40, Obésité, Maladie variqueuse, forte dose d'estrogène, antcd thrombotique veineux, thrombophylie (cf.), homocystéinémie, Grossesse, post partum, plâtre, alitement sup. à 4j, cancer pelvien,
5 à 10% qui ont une phlébite idiopathique ont un cancer qui apparaît dans l'année suivante.
Les TVP sont possibles sous AVK dans les contextes de cancer : les AVK ne protègent pas dans ce cas, il faut mettre sous HBPM.
A l'examen
Attention! en cas de thrombophilie, une phlébite peut être bilatérale (= la bilatéralité des signes n'est pas un critère de non phlébite) Cf. suspicion_de_phlebite_du_membre_inferieur_chez_un_24_ans_deces
Ces signes sont inconstants.
- douleur ou paresthésies du mollet,
- fébricule,
- accélération du pouls (dissocié de la température),
- douleur à la palpation du mollet,
- douleur à la dorsiflexion du pied (signe de HOMANS),
- augmentation de la chaleur locale,
- empattement du mollet,
- diminution du ballottement.
- Oedème discret du pied, [j'ai VU une double phlébite surale au doppler à mollet indolore, ss fièvre ni tachycardie avec pour tout symptome un simple oedème inflammatoire du pied (cause ou conséquence?). Doppler demandé... par erreur!]
- dilatation du lacis veineux superficiel,
- discrète cyanose.
Phlébite confirmée :
- douleur intense,
- oedème blanc, dur, ne gardant pas le godet.
- La peau est chaude, luisante.
- Adénopathie inguinale.
- Hydrarthrose du genou.
- Fièvre, tachycardie.
Différencier
- Hématome du mollet (déchirure)
- Rupture d'un kyste poplité
- Ins. veineuse
- Maladie veineuse post phlébitique
- Erysipèle, lymphangite, cellulite
- Arthrite du genou
- Tendinite
- Lymphoedème
- Ins. Cardiaque droite
- compression veineuse pas cancer pelvien, adénopathie...
Eliminer LE risque
- L'EP:
- Tjrs calculer les scores d'EP?
- Au moindre signe d'Embolie pulmonaire potentielle (faire gazo)
- Le taux d'EP silencieuses sur TVP serait de 40%! La trouver a-t-il alors une implications pratique?
Phlébite fémoro-iliaque
des signes trompeurs: AEG, fièvre, douleurs abdominales, lombaires ou pelviennes, dysurie.
: Rechercher un spasme artériel : douleur, cyanose, oedème massif et abolition des pouls, risque de gangrène.
Phlébite sur Ins. Cardiaque
de phlébite sont discrets ou absents et le risque d'embolie pulmonaire est très important, à suspecter devant une aggravation ou décompensation inexpliquée. Elles prennent le masque d'une décompensation cardiaque avec épanchement pleural, stase hépatique, petites hémoptysies, subictère.
Demander
- Bilan de Thrombophylie (uniquementen cas de phlébite avérée?)
- Bilan de contrôle pré-Héparine (TP TCA Creat plaquettes)
- Protéinurie/Albuminémie à la recherche d'un syndrome néphrotique avec alb basse
- RP, ECG
- Gazométrie: semble indispensable puisqu'il existe des EP bilat sur TVP avérée, à examen strictement normal...
- D-Dimères
Cf. Topo dédié
- le taux élevé n'affirmera rien
- le taux normal élimine le Dg à 95%: en cas de suspiçion clinique (scores) forte, il faut faire le doppler veineux quel que soit la valeur des DDimères car on risque d'être dans les 5%: même pas la peine de les doser...
- EchoDoppler veineux des Mb infs:
- Différable au lendemain en mettant sous HBPM curative
- Si l'écho-doppler confirme: elle doit confirmer le pole sup de la thrombose (sinon faire une phlébocavo).
- Si l'écho doppler ne trouve rien, cela exclue une TVP (si rien d'autre ne peut expliquer les symptômes, faire une surveillance clinique et échographique) (à 2 ou 3 jours)
- L'écho peut retrouver un Dg Diff: accident musculaire, hématome, rupture de kyste poplité...
- Si l'echo est douteuse: faire une phlébocavographie.
- Recherche d'une embolie pulmonaire : radiographie, gaz du sang, scintigraphie, angiographie.
- Phlébocavographie si EchoDoppler non réalisable ou non satisfaisante.
CAT suspicion phlébite si on ne peut pas avoir l'écho doppler
Trés difficile à avoir le we.
Intérêt de l'écho clinique 4 points
xxx
Si suspiçion clinique faible et DDimères bas:
domicile
Si suspiçion clinique intermédiaire
???
Si suspiçion forte:
Indication à une écho doppler quels que soient les DDimères (ne pas les doser)
- Si l'écho confirme la phlébite:
- Bilan de Thrombophylie (16 tubes!)
- Bilan de contrôle pré-Héparine (TP TCA Creat plaquettes)
- HBPM curative aprés réception du contrôle
- Si l'écho ne peut pas être faite aujourd'hui
- Prendre les tubes du Bilan de Thrombophylie (16 tubes!)
- Bilan de contrôle pré-Héparine (TP TCA Creat plaquettes)
- HBPM curative aprés réception du contrôle
- si l'écho du lendemain confirme: envoyer le Bilan de Thrombophylie
- Retour à domicile?
- Bas de contention??? Cf. Fiche_de_bon_usage_compression_medicale_dans_le_traitement_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse HAS
- Peut marcher? 4 formes cliniques de TVP à ne mobiliser qu’après 48 h [tvp_et_lever_precoce]:
- « phlébite bleue » : TVP à sur-risque d’EP , repos au lit conseillé pendant 48 h avec AC et lever ensuite
- TVP hyperalgique
- Thrombose de la VCI
- Formes apparaissant dans un contexte de comorbidités importantes
- Sinon une phlébite peut marcher [tvp_et_lever_precoce] la marche n’accroit pas le risque d’EP en cas de TVP et la mobilisation immédiate des TVP favorise la réduction du thrombus , de l’oedème , et de la douleur.
CAT Phlébite avérée
Critères d'hospitalisation
Impérative en cas de phlébite emboligène:
- thrombus cave,
- Recommandée en cas de thrombus proximal (ilio-fémoral ou fémoro-poplité), Les TVP du tronc tibio-péronier trés emboligènes doivent etre prises en charge comme les proximales.
- non nécessaire en cas de thrombus sural.
- les thromboses superficielles ne sont pas emboligènes SAUF si elles atteignent le creux poplité.
Tableau clinique sévère
Risque majoré d'Embolie Pulmonaire (c'est à dire?)
Risque Hémorragique accru (Obésité, Ins. Rénale, Ins. Hépatique)
Thrombose veineuse profonde
Cas de la Femme enceinte
- Hospitaliser
- Contention par bande
- HBPM (ne passent la barrière) faire des anti Xa
- Att les AVK sont CI +++
Bilan de Thrombophylie
Bilan de Thrombophylie AVANT l'héparine. Compte tenu du coût, si le doppler est retardé aprés la premiere injection, prendre les tubes et les envoyer aprés confirmation du doppler.
Anticoagulant
Anticoagulation des TVP: Cf topo 2017 +++.
Si Ins. rénale alors Calciparine (ou HNF?) sinon HBPM Curatives.
HBPM Curatives
- Dans les TVP, phlébites, la 1ere injection curative peut etre faite avant la certitude du Dg par doppler en cas de probabilité clinique intermédiaire au score de Wells. A domicile par une infimière.
- HBPM/tinzaparine = INNOHEP mieux car une seule SC par 24h. Low molecular weight heparin is as least as effective as unfractionated heparin in preventing recurrent venous thromboembolism and at least as safe with respect to major bleeding. Agent of choice for intermediate or low risk PE.
- Relai AVK (Att. aux CI) à équilibrer par MT (faire lettre) puis à poursuivre 6s à 3 mois pour les thromboses distales, 3 à 6 mois pour les proximales. [A VENIR: remplacement des AVK par des anticoagulants oraux: AntiXa (rivaroxaban) ou antiThrombine (dabigatran)]
- Reprise de la marche dés la coagulation efficace, AVEC contention (à J3 pour les thrombus iliaques).
- Heparin should be started as soon as the diagnosis is suspected in the absence of specific contraindications
- Heparin should be continued for 5 days after the start of warfarin even if INR is in therapeutic range. This is because warfarin not only inhibits vitamin K dependent clotting factors, it also reduces protein C levels. Thus a hypercoagulable state may exist during early stages of warfarin therapy, before the longer half-life factors (II, IX, X) are inhibited.
HNF est préférée dans: Ins. Rénale, Situation d'urgence, Recherche d'une demi-vie plus brève. Unfractionated heparin indicated for patients with renal failure. There is a wide discrepancy in recommended unfractionated heparin dosage regimes. The American College of Chest Physicians recommend an initial bolus of 80 U/kg followed by 18 U/kg/h. Subsequent changes in infusion rate are based on APTT [source]:
Autres
Indication du Filtre cave
Thrombose veineuse proximale avec Tt Anticoagulant contre-indiqué.
Récidives Emboliques malgré un traitement bien conduit.
Surveillance
Baisse de la douleur, de l'oedème, de la fièvre.
Faire une nouvelle échà l'arrêt de l'anti-coagulant.
La pilule estroprog est CI ensuite (prendre une microprog), de même que la substitution de la ménopause.
Phlébite superficielle
Thrombose sur varices ou veines superficielles. Le risque d'embolie existe, ainsi que le risque d'extension aux veines profondes.
- La TVS est un processus inflammatoire et thrombotique des veines superficielles
- les risques évolutifs sont l’extension de la TVS en réseau veineux profond
CAT
- les HBPM à dose préventive d'une durée d’un mois semblent être le traitement le plus adapté pour traiter la TVS notamment afin de réduire les risques de complication. Les AINS semblent être par ailleurs une bonne alternative à l'utilisation des HBPM.
- l’association avec des bas de contention semble être une bonne option (résultats obtenus en association avec les HBPM et la Chirurgie), mais l’observance est à prendre en compte en début de traitement du fait de la douleur liée a l'inflammation dans la TVS.
- Rechercher des facteurs favorisants (cancer, thrombophillie) chez des patients présentant 1 TVS sans terrain prédisposant (insuffisance veineuse, immobilisation…)
source:
Etiologies
Les phlébites obstétricales
Post-partum, surtout lors d'accouchements difficiles
Post-abortum
En cours de grossesse (rares)
Les phlébites chirurgicales
Souvent très précoces, peuvent même débuter en per opératoire
chirurgie pelvienne, abdominale, orthopédique et traumatologique (hanche, bassin, rachis, phlébite sous plâtre)
Les phlébites médicales
Malade alité
État d'insuffisance cardiaque congestive, avec oedèmes des membres inférieurs
Tumeurs malignes : peuvent être toutes en cause, mais surtout pancréas, poumons, prostate, estomac
Affections hématologiques : leucoses, polyglobulies, thrombocytoses, anémies hypochromes hyposidérémiques (hernies hiatale)
Causes iatrogènes : cathéters, injections de substances irritantes, contraception orale
Maladies infectieuses : tétanos, typhoïde, septicémie
Maladies de système : lupus érythémateux disséminé, syndrome de BEHCET
Syndrome néphrotique avec alb basse < 20g/l
Syndrome de COCKETT : compression de la veine iliaque primitive gauche par l'artère iliaque primitive droite
Thrombophilie
un déficit constitutionnel en antithrombine III
un déficit constitutionnel en protéine C
un déficit constitutionnel en protéine S
une résistance à la protéine C activée
Prévention des TVP lors d'une hospitalisation
- Facteurs de risque de thrombose veineuse pour les patients hospitalisés en médecine : Padua Score
Sources