Solutés

Polyionique G5: G 55g 277 mmoml, K 2g, Na 68, K26, Cl 95, osm 468

trop long. A exploser?

Cf. Remplir un choc

intégrer:

• http://la-mine.net/2015/04/14/les-solutes-de-perfusion-aux-urgences
• RFE SFAR - SFMU 2021 Choix du Soluté pour le remplissage vasculaire en situation critique

SSH = Sérum salé hypertonique

colloides

Sang Cf. aussi transfusion (merger)

Le pouvoir osmotique peut se calculer. Prenons l'exemple du glucose. La formule chimique du glucose est C6H12O6, soit un poids moléculaire de (6 x 12) pour le carbone, (12 x 1) pour l'hydrogène, et (6 x 16) pour l'oxygène. Total : 180 g (180,16 si on tient compte des isotopes). Une concentration à 5 % correspond à 50 g/L, soit 50/180,16 = 0,278 soit 278 mosmol/L. Pour le chlorure de sodium, c'est un soluté ionisé et il faut multiplier le résultat par 2. 9 g/L divisé par le poids moléculaire du NaCl (58,44) = 0,154. On multiplie par 2, 0,308 soit 308 mosmol/L.

Bicarbonate de Na

c'est un cristalloïde?

Undesirable Effects
• hypernatraemia & hyperosmolality
• volume overload
• hypokalaemia
• left shift of the HbO2 dissociation curve
• Increased lactate production
• CSF acidosis
• hypercapnia

Legitimate Uses
• urine alkalisation
• life threatening hyperkalaemia

Never give bicarb to a patient that can't blow off excess CO2

L'alcalinisation par apports de bicarbonates de sodium n'est recommandée que dans les situations de pertes effectives de bicarbonates d'origine rénale ou digestive. Les conséquences d'une alcalinisation par bicarbonates de sodium ne doivent pas être méconnues : hypernatrémie, hyperosmolarité, surcharge hydrosodée, hypokaliémie, transformation d'une acidose métabolique en un autre trouble acido-basique par production de CO2 (risque d'acidose respiratoire secondaire) ou d'alcalose rebond. Les autres agents alcalinisants limitant la production de CO2 ne sont pas disponibles en France (Carbicab®) ou n'ont pas fait la preuve de leur supériorité (Tham®).

Cristalloïdes

Ils se répartissent entre les compartiment intracellulaire et extracellulaire (vasculaire + interstitiel) selon leur osmolarité: les hyper-osmolaires (plus de 300 mosm/l) restent ds le secteur extracellulaire et font un appel d'eau du secteur intracellulaire, les iso-osmolaires restent dans le secteur extracellulaire (vasculaire + interstitiel) sans modifier les cellules, les hypo-osmolaires se répartissent en intra et extra cellulaire.

Tous ces cristalloïdes se distribuent en moins d'une heure à l'ensemble du secteur extracellulaire (vasculaire et interstitiel), ce qui explique leur bref et faible pouvoir d'expansion volémique : 25 % du volume perfusé se distribue au secteur vasculaire et 75 % au secteur interstitiel:

• ces perfusions exposent au risque d'inflation hydrosodée et d'oedème, en particulier
  au niveau pulmonaire.
• il faut perfuser une grande quantité de cristalloïdes (environ 5 à 6 fois le volume perdu) et prolonger cette perfusion ou l'associer à des colloïdes pour corriger une hypovolémie. La perfusion d'un litre de sérum salé isotonique diminue d'environ 12 % le pouvoir oncotique vasculaire, ce qui majore la fuite extravasculaire. Néanmoins, après quelques heures, du fait de l'inflation interstitielle qui augmente le flux lymphatique, il existe un retour de l'albumine dans le secteur intravasculaire et l'on ne retrouve plus aucune différence en termes d'expansion entre les cristalloïdes et les colloïdes. Enfin, cette diffusibilité au secteur interstitiel confèrerait
  un avantage à ces solutés qui serait un rétablissement rapide du potentiel de membrane cellulaire et donc un rétablissement précoce du fonctionnement cellulaire.

Cristalloïdes isotoniques

Sérum salé isotonique NaCl à 0.9%

• osmolalité: 308 mOsm x kg/1, efficacité volémique 25%
• Isotonique: il ne modifie pas l'osmolarité et ne provoque aucun mouvement d'eau entre les milieux intra et extra cellulaires.
• Non Balancé: en volume il induit une acidose métabolique hyperchlorémique de dilution par dilution du SID global.

Cristalloïdes hypotoniques

G5

• Le G5 est iso-osmotique dans la poche de perfusion mais hypotonique dans 'organisme: il se comporte en pratique comme de l'eau pure (comme tous les glucosés). Les glucosés n'apportent donc que des calories et de l'eau et sont pourvoyeurs d'une hyponatrémie et une hypokaliémie sévères. Cf. HAS +++
• Ne pas utiliser pour corriger un choc: "hypotonic fluids quickly leave the intravascular space and do not help to correct hemodynamics"
• Le G5 pur est CI chez l'enfant. Il se comporte comme de l'eau pure. HypoNa, Convulsion, décés apres une perf d'1 litre.

Ringer lactate

Le Ringer lactate est le plus prescrit en clinique.

• osmolalité: 254 mOsm mesurée (du fait d'une ionisation incomplète, car en théorie elle est quasi-isotonique à 273). Il semble donc que le RL doive être considéré comme hypotonique.
• Balancé: Contrairement au sérum salé isotonique, il ne présente pas l'inconvénient d'une éventuelle acidose hyperchlorémique.
• Mais il a des CI:
  • TC ou Trauma médullaire grave (car hypotonique)
  • Ins. hépatique (risque d'acidose lactique)
  • HyperK

Cristalloïdes hypertoniques

Cf. Solutés Hypertoniques

Colloïdes

Les colloides restent (hors augm. de la perméabilité vasculaire) plutôt dans le secteur vasculaire, il faut administrer un volume deux fois moindre qu'avec les critalloïdes. Pression colloïde exercée par les molécules ne passant pas la barrière vasculaire qui sont à terme métabolisée voir éliminées par le rein.

Colloïdes de synthèse / Hydroxyéthylamidons (HEA) (ELOHES, Hestéri, VOLUVEN)

Seule indication: le choc hémorragique lorsque les cristalloïdes ne sont pas suffisants [ANSM 2018].

En particulier, Selon l'agence européenne du médicament, les HEA ne doivent plus être utilisés chez le patient septique, le patient de réanimation ou le brûlé.

• extraits d'amidon de maïs
• Les HEA sont à l'origine d'accidents hémorragiques rares, compte tenu de leur très large utilisation, mais graves. Ces accidents qui sont en rapport avec une diminution des facteurs VIII et vWF, et avec une altération de la polymérisation du caillot de fibrine, se traduisent par un allongement du temps de saignement, une diminution du temps de thrombine et de la concentration plasmatique du fibrinogène ;
• pour l'Elohès*, la dose administrée doit être limitée à 33 ml/kg/j, la durée du traitement doit être inférieure à 4 jours
• Une surveillance de l'hémostase par mesure du temps de céphaline activé, du cofacteur de la ristocétine et du VIIIc est recommandée

Colloïdes de synthèse / Gélatines (Plasmion*, Gélofusine*)

• obtenus par hydrolyse du collagène osseux de boeuf
• environ 20 à 30 % de la dose administrée passerait dans le secteur interstitiel
• 500 mL de gélatine augmente le compartiment vasculaire de 400 à 500 mL, mais il n'en reste au mieux que 300 mL, quatre heures plus tard. Il n'y a pas de limitation du volume à perfuser (contrairement aux HEA) ni de troubles induits spécifiques sur l'hémostase.
• Le risque de réactions allergiques aux gélatines est six fois supérieur à celui de l'albumine et des HEA,

Colloïdes de synthèse / Dextrans (Rhéomacrodex*)

abandonnés car allergisants

Colloïde naturel / Albumine

• colloïde naturel d'origine humaine
• Ses effets sur l'hémostase sont quasi inexistants, en dehors de ceux liés à l'hémodilution et à la captation du calcium ionisé.
• L'albumine étant un médicament dérivé du sang, le risque biologique (viral, PRION) ne peut-être considéré comme nul, elle est donc soumise à une traçabilité. L'albumine humaine n'est prescrite qu'en cas de contre-indication des autres solutés de remplissage, d'hypoprotidémie (inf. à 35g/l) et lors d'une hypovolémie sévère chez la femme enceinte.

Sang

• Indications rares en pré-hospitalier : désincarcération longue / transport lointain
• Indication plus fréquentes en inter-hospitalier
• Evaluation du rapport bénéfice / risque
  • restauration HD et transport en O2
  • versus transfusion sur hémorragie active

Traiter les conséquences de la polytransfusion

• hypothermie
• anomalies hémostase
• dyskaliémie
• hypocalcémie ( trouble rythme, pb hémostase)

? L'utilisation des inhibiteurs de la fibrinolyse (aprotinine) est fonction des résultats de l'hémostase.

Plasma Frais Congelé (PFC) et plaquettes

Voir topo sur le choc hémorragique

INDICATIONS DU PLASMA FRAIS CONGELE HOMOLOGUE:

• coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation
• hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation
• déficits complexes rares en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles (Les facteurs de coagulation n’existant pas sous forme concentrée sont le facteur V, la protéine S, le plasminogène et la métalloprotéase ; il ne sont actuellement disponibles que dans le PFC)
• micro-angiopathies thrombotiques représentées par le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et
• le syndrome hémolytique et urémique (SHU) de l’adulte

Choix du soluté

• hypovolémie du polytraumatisé
• Deshydratation
• Choc septique
• Vasoplégie
• Choc anaphylactique
• Brulés
• Trauma cranien
• Femme enceinte
  • Les colloides de synthèse sont CI (risque anaphylactique)
  • Cristalloïdes + noradrénaline
  • Albumine à 4% en cas d'hypovolémie sévère

Sources

• http://www-sante.ujf-grenoble.fr/...
• Doc Protocoles 2008
• Urgences pratiques
• MODIFICATIONS HYDROELECTROLYTIQUES INDUITES PAR LES CRISTALLOIDES