Trauma (à priori) Cranien léger

Cf. TC léger, TC grave Adulte, TC grave Enfant, TC sous AntiCoag/AAP, Hémophilie

Faire un topo spécial enfant.

Cas spéciaux

Hémophile

Cf. Topo Hémophilie

AVK / AAP

Cf. Trauma Cranien sous AntiCoag/AAP

Pédiatrie

xxx

Critères de gravité

A automatiser:

Cinétique moyenne (et haute)
Amnésie post TC => Masters 2
Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnésie rétrograde) => scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012]
Perte de conscience => scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012], Masters 2

patient éjecté d’un véhicule => scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012]

chute d’une hauteur de plus d’un mètre => scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012]
Perte de conscience ou amnésie des faits associée à un âge de plus de 65 ans=> scanner cérébral dans les 4h [SFMU 2012]
Troubles de la mémoire à court terme, => critére de Haydel
Convulsion post TC=> Masters 2, critére de Haydel, scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Vomissements (Remove isolated vomiting as an automatic indication for computed tomography in children with head injury [BMJ 2014])=> Masters 2, critére de Haydel, Plus d’un épisode de vomissement chez l’adulte => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Céphalée progressive (pas si elle est stable) => Masters 2et critére de Haydel (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200007133430204)
Histoire peu fiable des circonstances de l'accident,=> Masters 2
Lésion pénétrante => Masters 2
Déficit neurologique focalisé => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Suspicion de fracture clinique => Masters 2, Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d’embarrure => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Traitement par AVK => scanner cérébral immédiat [SFMU 2012]
Traitement par AAP (anti Agrégant Plaquettaires)=> scanner cérébral à 6h [SFMU 2012]
une intoxication à l’alcool ou stupéfiants, => critére de Haydel, Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... ) => Masters 2
un âge > 60 ans, => critére de Haydel
une lésion traumatique au-dessus des clavicules => critére de Haydel

Classification Toulouse Pellerin (enfants?)

Protocoles:

Voir Pieges_et_difficultes_du_TC_en_pedia-2005.pdf

Classification de Masters

GROUPE 1 (risque faible)

Patient sans symptôme. CGS=15
Céphalées
Sensation de vertiges
Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu
Absence de signe de groupe 2 et 3

CAT

Il n'y a pas lieu de prescrire une radiographie.
Il est impératif en revanche :
- de retranscrire l'examer clinique par écrit,
- d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants.
Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé.

GROUPE 2 (risque modéré)

PCI
Amnésie post TC (une amnésie antérograde ne semble pas être un critère?)
Epilepsie post TC
Vomissements (Remove isolated vomiting as an automatic indication for computed tomography in children with head injury [BMJ 2014])
Céphalée progressive
Histoire peu fiable des circonstances de l'accident,
Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... )
Suspicion de fracture clinique
Lésion pénétrante

CAT

Centre hospitalier sans scanner : radiographie du crâne classique : la présence d'un trait de facture est alors un motif de transfert vers un centre hospitalier disposant d'un scanner.
Dans les centres hospitaliers disposant d'un scanner, 2 attitudes sont possibles :
- soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution,
- soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.

GROUPE 3 (risque élevé)

GCS à 13 ou inf
Diminution progressive de l'état de conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure (modification du relief osseux lors de la palpation)
Polytraumatisme : minimum 2 lésions avec mise en Jeu du pronostic vital

CAT

Radios du crâne inutiles
Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner

Indication du scanner

Facteurs devant faire réaliser le scanner cérébral immédiatement [SFMU 2012]

au maximum dans l’heure suivant sa demande
• Déficit neurologique focalisé
• GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme
• Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d’embarrure
• Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal
• Plus d’un épisode de vomissement chez l’adulte
• Convulsion post-traumatique
• Traitement par AVK

Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner cérébral retardé [SFMU 2012]

• Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnésie rétrograde)
• Perte de conscience ou amnésie des faits associée à
– un des mécanismes traumatiques suivants : piéton renversé par un véhicule motorisé, patient éjecté d’un véhicule ou chute d’une hauteur de plus d’un mètre
– ou un âge de plus de 65 ans (dans les critères grave du Canadian CT Head Rule)
• Traitement par AAP (anti Agrégant Plaquettaires)

L’étude de Haydel

[Urgences2013-TC_gravite_surveillance_et_conseils] si le patient présente un de ces sept critères :

des céphalées,
des vomissements,
un âge > 60 ans,
une intoxication à l’alcool ou à des stupéfiants,
des troubles de la mémoire à court terme,
une lésion traumatique au-dessus des clavicules
des convulsions

alors il requiert un scanner cérébral natif. L’étude de Haydel a démontré une sensibilité de 100 % lors de la présence de ces sept critères et une valeur prédictive négative de 100 % lorsque ces mêmes critères sont absents ; pour l’identification des patients nécessitant un scanner cérébral lors d’un TC mineur.

Sédation de l'agitation du TC

ou pour passer le scanner. CF Agitation

la loxapine = LOXAPAC IM, rapidité d’action, Poso 50mg IM (2 amp), renouvelée une heure après.

Étudiée en réanimation pour contrôler l’agitation suite à un TC, cette molécule semble intéressante car il a été montré qu’elle entraîne une réduction de la pression intracrânienne sans entraîner une modification du flux sanguin cérébral pour une utilisation en IVL. Néanmoins elle est non antagonisable et de longue durée d’action [source].

Sinon

La grossesse n'empèche pas un scanner indiqué (doses diffusées négligeable. la tablier en plomb ne sert à pas grand chose) [SFMU 2012]
Si malaise à l'origine du TC, quelque soit le Masters, chercher :
- une syncope d'origine cardio-vasculaire
- une comitialité
- une hypoglycémie,
- une hyperG néfaste
- une intoxication médicamenteuse, éthylique, au CO
Si signes d'HTIC: Mannitol 20% : 0,5 gr/kg en 20 min
Si agitation ou crise convulsive généralisée: Hypnovel 5 mg IVD lent en 2

Chercher un traumatisme cervical associé: Radio du rachis cervical au moindre doute : entraîné le TC ou chute mécanique ? Idée: demander un Scanner Tete+cou
Eliminer une CIVD
Lésions visibles sus claviculaires: selon [Haydel MJ, et al. N Engl J Med 2000;343:100] dans les traumatismes crâniens légers, la présence de lésions visibles sus-claviculaires est une indication à la TDM cérébrale. [Urgences 2013] Sensibilité de 78% et une spécificité de 29% pour prédire une lésion TDM avec une VPP = 0,54 et une VPN = 0,55.

Indication de l'Hospitalisation

Critères d’hospitalisation d’un traumatisme crânien léger [SFMU 2012]

Anomalies au scanner (ou scanner à faire)
Tr de la conscience (CGS), et/ou vomissements et/ou de céphalées importantes
Agitation : critère de gravité
AVK, AAP ou NACO
Intoxication éthylique, médicamenteuses, autres…
Suspicion de maltraitance
Autres motifs à la discrétion du médecin : isolement social, surveillance non fiable etc.

Dans le cas d’un patient ayant eu un scanner normal, mais qui n’a pas un GCS à 15 après 24 h d’observation, un nouveau scanner doit être réalisé.

Sortie AVEC INSTRUCTIONS (cf histoire de chasse: Delayed anticoagulation-related intracranial haemorrhage after minor head injury)

Hospitalisation en Réanimation Neurochirurgicale :

Masters 3 après accord du service de Neurochirurgie
Transmission des images du scanner par télétransmission
Masters 2 avec lésions au scanner
Masters 2 sans lésion au scanner initial mais s’aggravant durant la surveillance en USR ou gardant un Glasgow < 13 au bout de 6H d’observation en USR

Surveillance

il ne faut pas se fier aux résultats d’un scanner initial s’il est réalisé précocement (dans les 6 à 8 premières heures)
La surveillance doit donc être adaptée à l’état clinique du patient et, en plus des paramètres habituels (FC, TA, FR, Sat, température), doit comporter un calcul du score de Glasgow (qui sera détaillé), la recherche de signes de localisation, ainsi que l’analyse du diamètre et de la réactivité pupillaire. Cette surveillance doit idéalement être renouvelée toutes les 30 min. jusqu’à la récupération complète des fonctions supérieures, et se poursuivre toutes les 30 min. pendant 2 h, puis toutes les heures pendant 4 h, puis toutes les 2 h

Manifestations post TC bénin

Les traumatismes crâniens (TC) bénins sont en règle a- ou paucisymptomatiques. Dans de rares cas, peuvent cependant apparaître des manifestations neurologiques spectaculaires, malgré l'absence de lésion intracérébrale.

Pour 51 enfants:

pertes de connaissance d'allure syncopale (11 patients),
convulsions (six), céphalées majeures accompagnées de signes neurologiques (15),
syndromes confusionnels (huit),
troubles visuels (six),
ictus amnésiques (cinq).

Des récidives étaient possibles sur le même mode mais toujours sans séquelle.

Source: Manifestations neurologiques spectaculaires après traumatisme crânien bénin : étude rétrospective de 51 enfants (EMConsult)

Cas clinique

Cas clinique typique d'un HED découvert par la surveillance

Delayed anticoagulation-related intracranial haemorrhage after minor head injury