VS et CRP

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En ville la classique NFS VS CRP à l'avantage de conjuguer un marqueur global lent et peu spécifique à une Proteine de l'inflammation très réactive.

Les anomalies de l'hémogramme évoquant un syndrome inflammatoire

• Anémie: Modérée > 8 g/ dl normochrome normocytaire puis microcytaire , arégénérative apparaît à la 3° semaine.. La ferritine est haute et la transferrine basse ( CPT nle ou diminuée) même s'il existe une carence martiale associée.
• Polynucléose neutrophile > 7000 /ml mais inconstante (par exemple au cours du lupus,de la leishmaniose etc..)
• Thrombocytose > 400 000 / ml pouvant atteindre 1 000 000 / ml. Evoquer un syndrome myéloprolifératif au dessus de 1 000 000 / ml.

Evolution de la CRP et VS au cours d'une xxx (?)

AVANTAGES DU COUPLE VS-CRP

1/ Contrairement à la VS la CRP n'est pas augmentée:

---- lors des viroses non surinfectées

---- lors des connectivites/collagénoses (lupus érythémateux non disséminé (LED), sclérodermie, polyomyosite, syndrome de Gougerot-Sjögren,...) en l'absence d'infection bactérienne.

2/ Contrairement à la VS la CRP n'est pas diminuée par

---- la corticothérapie (lors d'une maladie de Horton, si la corticothérapie diminue la VS mais pas la CRP, ne pas diminuer la posologie)

---- les AINS à forte dose.

VS

C'est la distance parcourue, en une heure (la deuxième heure est peu informative), par des hématies qui sédimentent sous l'action de la gravité.

Elle dépend du degré d'agrégation de ces hématies. C'est un examen sensible, mais peu spécifique.

pathologique à partir de 30 mm/h (varie avec l'age en fait).

Normale elle n'élimine pas un syndrome inflammatoire.

Les causes d'augmentation de la VS

• Inflammation, du fait de l'augmentation des protéines qui en sont les marqueurs (fibrine, haptoglobine, orosomucoide, CRP, C3-C4, b2 microglobuline, SAA, ...). La VS s'élève à partir de la 30e heure de l'inflammation, et peut rester à un niveau pathologique plusieurs mois après sa disparition. Les inflammations rhumatismales, les infections bactériennes, virales, parasitaires, les cancers, les nécroses (tissulaires post-chirurgicales ou post-radiothérapique ou les escarres), les infarctus myocardiques, les thrombo-embolies, les collagénoses et vascularites,..., en sont les principaux groupes étiologiques.
• Gammapathies monoclonales, et plus généralement toute pathologie lympho-plasmocytaire avec production d' immunoglobulines (gammapathies bénignes ou malignes, Waldenstrom, cryoglobulinémie, agglutinines froides).
• Grossesse; la VS peut atteindre 40 voire 50 mm/h au 4o mois, du fait de l'élévation du fibrinogène. Elle se normalise dans les premiers mois après l'accouchement
• Anémie (d'autant plus que l'hématocrite est basse)
• Hypercholestérolémie majeure
• Macrocytose
• Sexe féminin
• Obésité ?
• Fausses augmentations par erreur technique (tube non vertical), chaleur ambiante excessive, coagulation du prélèvement.
• ---- Une VS > à 100 mm/1ère heure est un facteur de gravité dans 95 % des cas.
  ---- Une VS normale n'écarte pas le diagnostic de Horton, de cancer (20-25 % des néoplasmes ont une VS normale au moment du diagnostic), de PAN, de sclérodermie.
  ---- Une élévation modérée (> 50) doit faire recontrôler la VS tous les 15 jours-1 mois.
  ---- Les bactéries augmentent plus la VS que les virus, sauf pour Brucella et Salmonella.
  ---- Lors d'une virose, une VS > à 100 mm/h évoque une surinfection bactérienne.

Causes de diminution de la VS

Plusieurs causes peuvent masquer ou minimiser une augmentation de la VS:

• Corticothérapie, Aspirine, AINS à fortes doses
• Sexe masculin
• Polyglobulie (varie à l'inverse de l'hématocrite)
• Cryoglobulinémie
• Certaines macroglobulinérnies
• Hémolyse
• Drépanocytose
• Microcytose, Sphérocytose, Anisocytose, Acanthocytose
• Hyperleucocytose > 50000/mm3 (Leucémie Lymphoïde Chronique,...)
• Hyperviscosité plasmatique
• Hypofibrinogénémie primitive ou acquise (insuffisance hépato-cellulaire, fibrinolyse, CIVD, ...)
• Sels biliaires
• Insuffisance cardiaque congestive
• Cachexie
• Trichinose
• *Caillotage du prélèvement Délai d'acheminement du prélèvement > 2 heures
• *Température ambiante du laboratoire basse
• selon certains auteurs, jusqu'à 10 % des maladies inflammatoires !

Intérêt spécifique de la VS en pratique

• Une gammapathie monoclonale ou polyclonale doit être suspectée si une VS est retrouvée élevée sans autres stigmates de syndrome inflammatoire.
• Lymphomes (la VS est utilisée comme marqueur évolutif )
• La VS est normale dans 30 à 50 % des cancers
• Cancer du rein : la VS est classiquement très élevée
• Suivi des PR, vascularites, lupus ( élevée dans 90% des cas)
• Mais la VS est souvent normale au cours des sclérodermies
• Suivi de la maladie de Horton et PPR ( mais < 20 mm dans 8,5 % des cas)
• Brucella et salmonella modifient peu la VS.
• Endocardite et tuberculose l'élèvent pratiquement constamment

facteurs augmentant la VS au cours d'un $ inflammatoire

• Âge avancé
• Sexe féminin
• Grossesse
• oestrogènes ( via fibrinogène)
• Anémie si Hte < 30% (++ jusqu'à 40, 50)
• Macrocytose
• Hypergammaglobulinémie
• Hypercholestéromémie
• Héparine

facteurs abaissant la VS au cours d'un $ inflammatoire

• Anomalie des GR : microcytose , polyglobulie, hémoglobinopathie
• Hémolyse (Haptoglobine abaissée)
• Hypofibrinémie ( fibrinolyse ,CIVD)
• Syndrome néphrotique et fuites urinaires de proteines
• Hypogammaglobulinémie (entéropathie exsudative)
• Hyperviscosité (Cryglobulinémie)
• Hyperleucocytose majeure > 50 000 /mm3
• Anti inflammatoires stéroidiens
• Cachexie

CAT VS élevée

Bilan de 1ere intention

Hospit si normal?

• Traquer les " fausses augmentations " : grossesse, anémie (++ jusqu'à 40, 50), obésité, héparine, pilule, hyperlipidémie,...
• Fibrinogène, CRP, "Profil protéique inflammatoire (ORO HPT)"
• Cf. EPP: L'électrophrorèse des protéines (Ig monoconale ou élévation des alpha 2 et gamma pour l'inflammation)
  • augmentation des alpha-2- globulines, de la fibrine, qui signe l'existence d'un syndrome inflammatoire "pur"
  • augmentation des immunoglobulines avec un taux de protéines inflammatoires normal : il s'agit d'une dysglobulinémie
  • augmentation simultanée des protéines inflammatoires et des gammaglobulines observée lors d'un état mixte inflammatoire et dysglobulinémique.
• Hémocultures si la température matinale est supérieure à 37,5°C et vespérale supérieure à 38°
• De principe : Profil enzymatique hépatique, créatininémie, ferritine, LDH (?)
• ECBU, recherche de sang dans les selles, parasito des selles.
• Bilan hépatique et rénal
• Radiographie de thorax
• Echographie abdominale
• IDR à la tuberculine

Cf Biblio: CAT dvt une VS allongée

CRP

C'est une protéine de l'inflammation, dont le taux peut être multiplié par 500 à 1000 lors d'inflammations aiguës.

Sa valeur normale est inférieure à 10-12 mg/l. Elle s'élève dès la 6e heure de l'inflammation (cf.VS, y compris les nécroses tissulaires, les traumatismes,...), haute aprés 12h d'évolution de l'infection puis franchement pathologique 24 heures après le début de l'inflammation, et se normalise rapidement après sa disparition (en 7 à 14 jours).

Dans le cadre des infections, la CRP reste normale en cas de virose. Elle ne s'élève qu'en cas d'infection bactérienne et diminue rapidement dans les 48 heures d'une antibiothérapie bien conduite

Variations physiologiques :

• Pas de modification avec l'âge
• Non modifiée par les anti-inflammatoires stéroidiens et immunosuppresseurs

Baisse

• Insuffisance hépatocellulaire mais à un stade très sévère uniquement

Hausse

• Seuil inflammatoire: 25 mg (monte jusqu'à 300 mg)
• Seuil infectieux (bactériennes surtout) : 100 mg.

Intérêts spécifiques

• Maladies inflammatoires :
  • Basse dans le LED, Goujerot, SSM (autour de 10 mg): si élevée indique une infection intercurrente
  • Elévée dans la PR, SPA et vascularites (autour de 40mg)
  • Suivi de la maladie de Horton /PPR (peut monter à 100 mg): utile pour dire s'il existe encore une activité inflammatoire chez une personne âgée avec une VS à 30 mm
  • Marqueur d'efficacité sur la maladie inflammatoire d'autant qu'elle n'est pas modifiée par les corticoides (arrêt du traitement)
  • Associée à une anémie ferriprive une CRP élevée doit faire rechercher un cancer digestif
• Maladies infectieuses
  • Dépistage d'une infection néonatale, de fin de grossesse, post -opératoire
  • Surveillance des arthrites septiques
  • Diagnostic des meningites bactériennes versus virales
  • Diagnostic des pyelonéphrites versus IU basse
  • Supérieure à 100 mg + PPN : infection bactérienne dans 85% des cas dans les fièvres prolongées (reserve pour Horton)
  • Marqueur d'efficacité des anti infectieux grâce à sa cinétique rapide.

En résumé

Très utile au diagnostic précoce des états infectieux et au suivi des maladies inflammatoires (Horton, PR, SPA) et infectieuses

Excellent rapport coût / rentabilité diagnostique.

Dissociation VS/CRP

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Une dissociation VS accélérée/CRP normale peut se rencontrer

• en fin de processus inflammatoire ou infectieux,
• au cours de la grossesse,
• au cours du myélome,
• du syndrome néphrotique,
• du lupus érythémateux disséminé,
• du syndrome de Gougerot-Sjögren primitif.

Dans ces pathologies, la CRP possède une valeur informative importante pour le diagnostic d'un processus infectieux.

Rechercher la cause de discordance:

• grâce à l'EPP: L'électrophrorèse des protéines ( augmentation des globulines expliquant une VS élevée +CRP nle) ou
• grâce au profil inflammatoire (HPT+ORO) en cas CRP haute , VS normale et doute sur infection ou inflammation, par exemple.

Les principales causes d'élévation non inflammatoire de la VS sont les hypergammaglobulinémies monoclonales bénignes ou malignes, ou polyclonales (l'élévation polyclonale des immunoglobulines explique notamment la classique dissociation VS/ CRP du lupus érythémateux disséminé), les facteurs diminuant le culot globulaire (anémie) ou augmentant le volume plasmatique (hémodilution : grossesse, insuffisance cardiaque, etc.), plus accessoirement la macrocytose, l'hypercholestérolémie, le diabète. Une élévation de la vitesse de sédimentation sans élévation des protéines de l'inflammation doit donc faire réaliser un hémogramme, un ionogramme et une électrophorèse des protéines sériques.

à l'inverse, la dissociation peut être due à la fausse normalité d'un des paramètres, malgré la présence d'une véritable inflammation. À nouveau, la VS est particulièrement concernée. Les principales causes de fausse normalité de la VS sont l'augmentation du culot globulaire (polyglobulie), l'hémoconcentration, la cryoglobulinémie, plus accessoirement la diminution de taille (microcytose) ou de forme (acanthocytose) des globules rouges, l'hypofibrinogénémie congénitale ou acquise. Enfin, on se rappellera que les cinétiques des marqueurs biologiques de l'inflammation sont différentes, ce qui peut expliquer certaines discordances en tout début ou à la fin d'une réaction inflammatoire.

Profil protéique inflammatoire

C'est l'association à la VS de 3 protéines de la réaction inflammtoire qui permet de diagnostiquer, quantifier, dater et suivre la réaction inflammatoire en couplant une protéine de cinétique rapide (CRP) et deux alphaGb à cinétique lente (ORO = L'orosomucoïde et HTP=l'haptoglobine ) qui sont décalées d'environ 24 heures.

Septicémie à E.Coli chez une femme de 40 ans:

Sources

• http://www.paris-nord-sftg.com/cr.inflammation.0006.htm
• http://mapage.noos.fr/cfgn/biologie%20de%20la%20denutrition.pdf