hypoThyroïdie

A finir

https://www.vidal.fr/maladies/recommandations/hypothyroidie-de-l-adulte-1482.html

diminution de production des hormones thyroïdiennes.

Elle peut être due à :

une affection de la thyroïde (hypothyroïdie dite périphérique),
ou à un déficit de stimulation hypophysaire (hypothyroïdie dite centrale).

Qui est touché par l'hypothyroïdie ?

Dans les pays industrialisés, les personnes les plus susceptibles d’être atteintes d’hypothyroïdie sont :

les femmes de plus de 60 ans : plus de 10 % d’entre elles seraient touchées
les femmes ayant accouché dans l’année : entre 5 et 8 % d’entre elles seraient touchées de manière transitoire par une inflammation de la thyroïde, ou thyroïdite « post-partum », qui provoquerait une hypothyroïdie durable dans 20 % des cas
les personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux de maladie de la thyroïde
les personnes souffrant de maladies auto-immunes comme, par exemple, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, la maladie de Gougerot-Sjögren, le psoriasis, etc.

Diagnostic

Les signes cliniques d'hypothyroïdie étant peu sensibles et peu spécifiques (asthénie, troubles de la mémoire, crampes, paresthésies, frilosité, sécheresse cutanée, syndrome dépressif, prise de poids, constipation), le diagnostic est fondé sur le dosage TSH et hormones thyroïdiennes.

On distingue:

hypothyroïdie fruste : lorsque les signes sont minimes ou absents avec thyréostimuline TSH >4 mUI/L, sur au moins 2 prélèvements à 2-3 mois d’intervalle, sans anomalie de la concentration de thyroxine libre (T4L).
hypothyroïdie avérée : nes cliniques sont francs avec une TSH > 4 mUI/L et une T4L basse.

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En cas de suspicion d'hypoThyroïdie:

En population générale, il n’est pas recommandé de réaliser un dosage de TSH s’il n’y a pas de signes cliniques évocateurs de dysthyroïdie.
En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de prescrire le dosage de la TSH en première intention. Si le taux de TSH est anormal, il doit être recontrôlé et le dosage de T4L doit être réalisé. Dans le diagnostic initial d’une hypothyroïdie, il n’y a pas lieu de prescrire un dosage de T3L. [HAS 2019]

Si la TSH est augmentée en l'absence de symptomatologie clinique (mais pq ont-ils été dosés dans ce cas?), le seul examen de surveillance utile est le dosage de la TSH: En cas d'augmentation régulière de la TSH, il convient de contrôler parallèlement la T4 libre afin de dépister l'hypothyroïdie.

Puis lors du 1er contrôle de la TSH à 3 mois: dosages de la T4 libre et/ou des anticorps anti-TPO .

En cas d'hypoThyroïdie avérée:

dosage des anticorps anti-TPO
Toujours chercher une Ins Hypophysaire (Hypothyroïdie d'origine centrale): prescription: xxx

Conséquence d'un déficit hypophysaire en TSH dans le cadre d'une pathologie hypophysaire souvent méconnue, son diagnostic repose sur la baisse de la T4 libre avec une TSH basse ou normale. L'ajustement des doses de lévothyroxine s'effectuera sur les taux de T4 libre.

Prise en charge

Quels patients traiter ?

Les patients

atteints d'hypothyroïdie confirmée symptomatique,
d'hypothyroïdie transitoire si elle est durable ou mal tolérée,
Et ceux atteints d'hypothyroïdie fruste si la TSH > 10 mUI/l ou si les anticorps anti-TPO sont positifs (leur présence et leur taux élevé étant prédictifs d'une évolution vers une hypothyroïdie avérée).
Si la TSH est inférieure à 10 mU/l, aucun traitement n'est recommandé (en l'absence de grossesse).

Objectif

Correction des symptômes avec normalisation de la TSH (sauf en cas d'hypothyroïdie d'origine centrale).

CAT

La posologie initiale de lévothyroxine est variable suivant le poids et la sévérité des symptômes, mais la dose cible de 1,6 µg/kg par jour peut être donnée d'emblée : 50, 75 ou 100 µg par jour. Elle peut être minime (25 µg) dans les hypothyroïdies frustes.

ATTENTION plus de 70 ans: En cas d'hypothyroïdie, le « travail cardiaque » est réduit. Le traitement substitutif restaure la fonction cardiaque, donc augmente le travail cardiaque. Les sujets de plus de 70 ans, les patients atteints ou à risque de pathologies cardiaques (antécédents coronariens, troubles du rythme ou insuffisance cardiaque) sont à risque. Chez ces patients, la posologie initiale est plus faible et l'augmentation des doses doit s'effectuer progressivement.

Ajustement final de la posologie Rarement nécessaire, s'effectue habituellement par paliers de 12,5 µg jusqu'à normalisation de la TSH.

Suivi

Si le patient reste asymptomatique, les contrôles ultérieurs de la TSH s'effectueront tous les 6 mois en cas d'anticorps anti-TPO positifs, et tous les 2 à 3 ans en cas d'anticorps anti-TPO négatifs.

Recos HAS 2019

Recos [HAS 2019]:

Noter qu’en cas d’hypothyroïdie d’origine centrale, la TSH peut être normale ou basse.
En population générale, il n’est pas recommandé de réaliser un dosage de TSH s’il n’y a pas de signes cliniques évocateurs de dysthyroïdie.
En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de prescrire le dosage de la TSH en première intention. Si le taux de TSH est anormal, il doit être recontrôlé et le dosage de T4L doit être réalisé. Dans le diagnostic initial d’une hypothyroïdie, il n’y a pas lieu de prescrire un dosage de T3L. [HAS 2019]
Si le taux de TSH n’est que modérément élevé (entre 4 et 10 mUI/L) et que la T4L est normale, il est recommandé de doser à nouveau la TSH et la T4L à distance après les dosages initiaux avant de décider de débuter, ou non, un traitement. Le taux de TSH peut être transitoirement augmenté sans diminution de la T4L et redevenir normal par la suite. C’est pourquoi il est nécessaire de confirmer le diagnostic par de nouveaux dosages, en prenant en compte la clinique et le ressenti de la personne.
Le dosage des anticorps anti-TPO est utile pour rechercher une origine auto-immune éventuelle de la maladie. La positivité des anti-TPO est associée à un risque plus élevé d’évolution d’une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée. En cas de positivité des anti-TPO, il est inutile de renouveler le dosage. Le dosage d’autres anticorps antithyroïdiens n’est pas indiqué.
En cas d’hypothyroïdie fruste, si le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L lors de 2 examens successifs, un traitement par lévothyroxine doit être discuté avec la personne. Le but du traitement par lévothyroxine est de prévenir l’évolution vers une hypothyroïdie avérée et ses conséquences. Il existe une association entre l’élévation de la TSH > 10 mUI/L et le risque cardiovasculaire dans certaines études observationnelles. Cette association est moins évidente chez les personnes âgées chez qui une élévation modérée de la TSH peut témoigner d’adaptations physiologiques. Néanmoins, il n’y a pas d’évidence forte à ce jour démontrant que le traitement des hypothyroïdies frustes diminue le risque cardiovasculaire et la décision thérapeutique doit être discutée au cas par cas en prenant en compte le ressenti de la personne et les signes cliniques.
Le dosage de la TSH est recommandé 6-8 semaines après le début du traitement par lévothyroxine ou après tout changement de dose ou de spécialité. Le dosage de la T4L peut être utile s’il y a une difficulté d’équilibration ou une discordance entre la clinique et la biologie. Lors de l’instauration ou de toute modification du traitement par lévothyroxine, la personne doit être informée de la nécessité de consulter son médecin en cas de persistance ou de réapparition des symptômes de déséquilibre thyroïdien. Ils décideront ensemble, si besoin, des modulations du traitement et/ou de nouveaux dosages biologiques.
Si la personne est bien équilibrée sous traitement par lévothyroxine, la surveillance s’effectue annuellement par un interrogatoire, un examen clinique et un dosage de la TSH.

Thyroïdite de Hashimoto

[Vidal 2022]

Elle est définie par l'association d'un goitre et d'auto-anticorps antithyroïdiens (d'anticorps anti-TPO) à un taux très positif. L'hypothyroïdie complète souvent le tableau.

Le goitre est diffus et indolore, parfois asymétrique, voire nodulaire. Il est d'aspect hypoéchogène à l'échographie. Certaines zones d'infiltrations lymphocytaires peuvent donner un aspect pseudo-nodulaire (souvent décrit à l'échographie). La thyroïde peut avoir involué et être atrophique.

Certaines formes sont asymptomatiques, mais l'hypothyroïdie est fréquente et le plus souvent définitive.

La thyroïdite d'Hashimoto peut être le lit d'un lymphome thyroïdien.

Cancer de la thyroïde