MALADIE DE WILLEBRAND

Anomalies constitutionnelles de l'hémostase liée à une anomalie soit quantitative, soit qualitative du facteur Willebrand (vWF), sa prévalence est d'environ 1 %.
Le facteur Willebrand a deux principales fonctions:
- dans les interactions des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée: atteinte de l'hémostase primaire
- dans le transport et la protection dans le plasma du facteur VIII: atteinte de la coagulation plasmatique

Donc déficit proportionnel en facteur VIII et vWF.

Formes acquises (souvent > 50 ans, absence de correction du déficit en vWF-RCo par le plasma témoin et dosage du propeptide élevé) Hémopathie (Sd lympho et myéloprolifératif) Gammapathie monoclonale (bénigne/MGUS, myélome, Waldenström) Cancer MAI Hypothyroïdie Iatrogène (ex : Ciflox®)

Cs pour

La maladie de Willebrand est hétérogène dans son expression clinique, phénotypique et génotypique. Il est très important lors du diagnostic, de reconnaître le type précis de maladie de Willebrand, ce qui guidera le choix thérapeutique.

Le syndrome hémorragique est essentiellement constitué d'hémorragies muqueuses : épistaxis, gingivorragies, hémorragies gastro-intestinales, ménorragies, et d'hémorragies cutanées (ecchymoses pour des traumatismes minimes). Les hématomes profonds et les hémarthroses sont rares, ne s'observant que dans les formes graves, avec un déficit profond en facteur VIII.

En raison de sa fréquence, le diagnostic de maladie de Willebrand doit être suspecté devant tout syndrome hémorragique inexpliqué, et particulièrement après une avulsion dentaire, une chirurgie ORL, surtout si antcd familliaux.

Demander

TP normal, TCA normal ou bas (selon taux de facteur VIII), TS normal ou allongé, PFA 100 normal ou allongé
Les tests de routine (TS, TCA) peuvent être normaux dans les formes modérées quantitatives de maladie de Willebrand : ils ne permettent pas d'exclure le diagnostic.
La numération plaquettaire est normale dans la plupart des formes de maladies de Willebrand, sauf le type 2b
La mesure du temps d'occlusion sur automate PFA® semble plus sensible, mais tous les laboratoires ne disposent pas de cet appareil
Il est donc parfois nécessaire de recourir en première intention à la mesure du facteur Willebrand (vWF).
- ATT: un taux bas peut être masqué dans toutes les situations qui augmentent le vWF: traitement œstroprogestatif, grossesse, syndrome inflammatoire, stress, diabète, cancer, insuffisance hépatique.
- ATT: Les taux de vWF et F VIII sont plus faibles chez les sujets de groupe sanguin O, ceci rend le diagnostic différentiel difficile entre une forme fruste de maladie de Willebrand et la limite inférieure de la normale.
- Récupérer la carte d’hémophilie ou de Willebrand ou un éventuel certificat médical précisant la maladie hémorragique pour caractériser le déficit
- La caractérisation phénotypique précise de la maladie de Willebrand nécessite toujours des tests plus spécialisés.
  - Type 1: déficit quantitatif partiel en facteur Willebrand, environ 70 % des patients
  - Type 2: déficit qualitatif en facteur Willebrand, 20 à 25 % des cas
  - Type 3: déficit complet en facteur Willebrand (taux < 2 %), Moins de 5 % des patients

CAT

Principes

Le but du traitement est de corriger l'anomalie de l'hémostase primaire liées au déficit en facteur Willebrand et celle de la coagulation plasmatique liée au déficit associé en F VIII.

les hémorragies muqueuses requièrent en priorité la correction de l'hémostase primaire,
les hémarthroses, hématomes profonds (et surtout le risque chirurgical) nécessitent la normalisation rapide du taux de F VIII.

Si le produit utilisé ne contient pas du F VIII, l'augmentation du taux circulant de F VIII survient dans un délai de 6 à 12 heures après l'administration du facteur Willebrand.

Il existe en France actuellement deux possibilités thérapeutiques:

La desmopressine qui induit une augmentation transitoire des taux circulants vWF et de F VIII et peut être renouvelée toutes les 12 h. Cependant, l'effet de la desmopressine s'épuise après 3-4 administrations consécutives. La desmopressine est efficace pour prévenir le saignement chez les patients bon répondeurs lors d'avulsions dentaires et de chirurgie mineure. Elle peut être utilisée également en cas de chirurgie lourde mais en tenant compte du risque de tachyphylaxie.
Le traitement substitutif par la perfusion de facteur Willebrand. Le traitement substitutif sera réservé aux patients non répondeurs ou présentant des contre-indications à la desmopressine (type 2b) et au type 3. Dans de nombreuses circonstances, il est recommandé d'associer un traitement antifibrinolytique. Deux types de concentrés d'origine plasmatique sont actuellement disponibles en France :
- le concentré de F VIII spécial Willebrand de très haute pureté, qui contient en moyenne moitié moins de F VIII que de vWF sur la base des unités d'activité
- et le concentré de vWF de très haute pureté qui ne contient pas de F VIII. Une unité par kilo de poids de vWF augmente en moyenne le taux plasmatique de 2 %. La demi-vie est voisine de 12 h.

Le choix dépend du type de maladie de Willebrand, de la réponse à la desmopressine et de la situation clinique. Il relève de l'avis spécialisé (Centres d'hémophilie).

En pratique

Hémorragies mineures contrôlables par moyens thérapeutiques simples ou chirurgie mineure (Maladie de Willebrand type 1/2, chirurgie dentaire) :
- pas d’injection de facteurs en systématique
- +/- Ac tranéxamique (Exacyl®) (contre-indiqué dans les hématuries)
- +/- desmopressine dans type 1 +/- 2 (voie nasale : 1 pulvérisation si <50Kg, 1 dans chaque narine si >50Kg, voie IVL : 0.3µg/kg, renouvelable toutes les 12h, attention au risque d’hyponatrémie)
Hémorragies sévères ou non contrôlables par moyens thérapeutiques simples (ex : hémorragie digestive) ou nécessité chirurgie :
- Injection de facteurs avant tout bilan complémentaire : Facteur Willebrand + facteurs VIII initialement (si déficit associé) : Wilstart® 50UI/kg Puis facteur Willebrand seul Wilfactin® 30UI/kg/12h
- +/- Ac Tranéxamique (Exacyl®)
- +/- Ig IV si anti vWF associé (hors AMM, à discuter avec le référent Maladie de Willebrand)