Trauma de la face
Les deux urgences vitales:
- l'hémorragie grave (par fracture de l'étage moyen et plaie de l'artère maxillaire) et
- l'asphyxie (par obstruction des voies aériennes supérieures)
doivent être immédiatement dépistées et traitées.
1) L'asphyxie
La liberté VADS par:
- Nettoyage: ablation des caillots, des éventuelles prothèses mobiles et par une aspiration simple de la cavité orale.
- Si la ventilation n'est pas rapidement assurée, il faudra pratiquer une intubation trachéale (voire une trachéotomie dans certains cas exceptionnels).
- Une fracture mandibulaire à grand déplacement peut entraîner un trouble respiratoire. Dans ces cas la réduction en urgence est indispensable.
2) L'hémorragie
- Extériorisée par la bouche ou épistaxis.
- Par fracture de la région postérieure de l'étage moyen entraînant des plaies de l'artère maxillaire interne ou de ses branches.
- Une épistaxis modérée sera traitée par tamponnement antérieur éventuellement complété par un tamponnement postérieur.
- Une hémorragie grave nécessite
- une intubation en urgence et
- un contrôle de la volémie.
- Le tamponnement antérieur et postérieur permet le plus souvent de juguler temporairement l'hémorragie (sondes à double ballonets).
- Une embolisation secondaire sera plus souvent indiquée.
- Ce n'est qu'en cas d'échec qu'un abord direct pour ligature de l'artère maxillaire ou des artères ethmoïdales sera proposé.
Examen
données de l'interrogatoire : circonstance étiologique, état antérieur maxillo-facial (déviation nasale ancienne, trouble occlusal...)
Signes de fract Base du crâne Hématome en lunette,
ecchymose de la rgn mastoïdienne (derrière l'insertion de l'oreille,
otorragie, hémotympan
déficit d'un nerf crânien, rhinorrhée, otorrhée.
examen extra-buccale :
- plaie de face (cf.infra)
- déformation, oedème, ecchymose
- palpation comparative des "pares-chocs naturels de la face" (pommettes et arcade zygomatique, rebord orbitaire, arête du nez, symphyse mandibulaire)
- palpation des A.T.M lors des mouvements d'ouverture buccale
- examen ophtalmologique sommaire : acuité visuelle, champ visuel, oculo-motricité
- examen de la sensibilité faciale (V1, V2, V3) et de la motricité faciale (VII)
- la sensibilité des deux nerfs sous-orbitaires sera recherchée
examen endo-buccale :
Demander
les radios de face et de profil étant inutiles. Les clichés de débrouillage comprennent
- une radiographie panoramique et
- une incidence visualisant l'étage moyen (LOUISETTE, WATERS).
CAT
Déterminer la nécessité de:
- tomodensitométrie de l'étage moyen et ou de la base du crâne qui sera réalisé secondairement chez un patient déchoqué
- examen ophtalmologique complet avec LANCASTER
- examen O.R.L complet (en cas d'otorragie)
- avis neurochirurgical
Voir
fracture orbito-malaire
- "marche d'escalier" au niveau du rebord orbitaire inférieur à la palpation
- "trismus" diminution de l'ouverture buccale (fracture de l'arcade zygomatique)
- pas de trouble de l'articulé dentaire
- anesthésie ou hypoesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire (aile du nez, joue, lèvre supérieure, arcade dentaire)
- La découverte d'un emphysème sous-cutané palpébral signe l'ouverture du sinus maxillaire, de même que l'epistaxis.
- Les signes ophtalmologiques doivent être soigneusement recherchés. Dans ce cas, le bilan radiologique standard est habituellement normal et le scanner est indispensable pour voir la fracture du plancher orbitaire et l'éventuelle incarcération du contenu orbitaire dans ce foyer de fracture:
- enophtalmie,
- diplopie verticale / gêne à l'élévation du globe oculaire (syndrome de BROWN traumatique par incarcération du muscle Oblique supérieur gauche avec déficit de l’élévation en haut et en dedans du globe oculaire gauche, objectivée au scanner de la région orbitaire gauche)
Rx:
- les traits de fracture qui siègent sur le pilier orbitaire latéral, la margelle orbitaire inférieure et l'arcade zygomatique
- un hémosinus est habituellement constaté
- des coupes de scanner en vue coronale seront éventuellement nécessaires pour préciser l'atteinte orbitaire en cas de doute sur une brèche importante du plancher orbitaire
Bilan radiologique :
- radiographie panoramique (à défaut maxillaire défilé)
- symphyse étalée
- éventuel cliché occlusal pour préciser une fracture de la région symphysaire
Sources