Thoracostomie / Exsufflation à l’aiguille
Cf aussi. Pneumothorax
Indication: détresse respiratoire avec asymétrie auscultatoire ou asymétrie manifeste de soulèvement du thorax.
Indications
- Suspicion d'épanchement pleural (air/sang) compressif avec détresse respiratoire ou hémodynamique.
- ACR réfractaire (10 mn) sur Trauma thoracique => Thoracostomie
Exsufflation à l’aiguille
En cas de forte suspicion clinique de pneumothorax suffocant et sans confirmation radiologique possible, la ponction simple peut permettre d’améliorer une situation clinique difficile et confirmer le diagnostic d’épanchement aérique compressif.
C’est un geste très simple, et qui en cas d’échec ou d’indication mal posée ne présente pas un risque majeur ( sur les patients exsufflés à tort puis scannés systématiquements après leur mort, notamment dans les accidents de plongée, on retrouve au maximum un très minime pneumothorax à peine visible et /ou une plaie minime du poumon qui n’a concrètement aucun retentissement clinique ).
Peu efficace, ne permettant qu'une décompression partielle. Commencer par ça s'il ne va pas trop mal car permet le diagnostic et permet une décompression certe partielle mais rapide.
- Désinfection
- Sur la ligne médio-axillaire, au dessous du mamelon (4e ou 5e eic)
- Cathéter veineux de plus de 5 cm (P2+P3 de l'index!)) monté sur une seringue (volume?) avec le vide à la main
- En passant le long du rebord supérieur de la côte inférieure, afin d’éviter une lésion du paquet vasculonerveux intercostal.
- Une fois l’apparition d’air dans la seringue, le cathéter est désadapté de la seringue, permettant à l’air de s’échapper spontanément et l’espace pleural est ainsi ramené à la pression atmosphérique.
Thoracostomie à la Kocher
ACR réfractaire (10 mn) sur Trauma thoracique: indication d'une Thoracostomie latérale de sauvetage, le pneumothorax compressif étant une cause fréquente: indication de thoracostomie sur place si la réa de l'ACR est inefficace (5% ont un pneumothorax compressif).
Cette technique est la technique de prédilection pour évacuer en urgence un pneumothorax compressif, en particulier après échec d'exsufflation à l'aiguille.
Dans les situations d'extrême urgence, la procédure est simplifiée
- Le bras du patient est simplement placé en abduction
- Sur la ligne médio-axillaire, au dessous du mamelon (4e ou 5e eic)
- Après désinfection cutanée (ha bon?), une incision large de 4 à 5 cm
- Les plans sont ensuite disséqués à la pince de Kocher ou « effondrés » au doigt:
- Plan SC au bistouri
- Le muscle intercostal à la Kocher (PAS au bistouri)
- "toucher pulmonaire au doigt": le contact du doigt avec le poumon permet alors de confirmer l'ouverture de la plèvre.
- La pose d'un simple pansement fermé sur 3 cotés ou d'une valve de type Asherman sont ensuite proposés
- A faire aussi l'autre coté si ne suffit pas
- La pose d'un drain permet une auto-transfusion en cas d'hémothorax. Avantage de le faire en PréH pour ça, sinon, à l'H.
- scoop and run le plus rapide possible pour une conversion en thoracotomie véritable par le chirurgien au déchocage si pas d’amélioration
Un drain thoracique pourra être introduit secondairement dans de bonnes conditions à l'hôpital.
Sources