Sédation Adulte dans le cadre d'une intubation en séquence rapide (ISR)

Cf. Ventilation Assistee, VNI, Sédation, Sédation Enfant, Réaligner

Sedation Medocs

Plan

Cas général - sédation pour ISR

MATOS:

ETO: seringue de 20ml (10 ml pour les enfants)
CELO: seringue de 10ml
Aspiration
Ballon branché
Tube 7.5, gel
Seringue de 20ml pour le balonnets
Laryngoscope, lampe ok.

Induction

=>O2, atropine, Eto, Célo, Tube, contrôle, entretien.

Préoxygénation en FIO2 = 100% (durée : 3 minutes ou 3 inspirations profondes),

passive sauf si désaturation
Lunettes haut débit si petite désat [SFAR 2017]
VNI si grosse désat [SFAR 2017]

Étomidate = HYPNOMIDATE (BPM): 20 mg ds 10ml: bolus de 0,3 à 0,5 mg/kg IVL. Agit en 60s, pdt 10 à 15mn.

Contre-indiqué en choc septique. Si administré, donner dose de cortico IV
Emploi Eto:
- Magé ou Petit gabarit (50 kg): 1 Amp ds une seringue de 10 ml (2 mg/ml)
- Gabarit normal (70kg) 2 amp non diluée dans une seringue de 20ml (2 mg/ml) on en passe les 3/4
- Gros gabarit (100kg): on passe les deux ampoules
- Jeune adulte: l'éto n'est pas tjrs suffisant: 2 ampoules. On peut rajouter un peu de Propofol (Diprivan*) 50 mg IVD (=5ml) répétable hors choc.
On peut éventuellement l'utiliser pour l'entretien à 0,1 mg/kg/10mn
Critiqué car majore la mortalité à terme avec ins. surrénalienne. https://www.sciencedirect.com...

Alternative: KETAMINE
- 1er choix dans le choc septique ou le bronchospasme
- Ampoules de 250 mg ds 5 ml, soit 50 mg/ml. Mettre 2 amp diluée à 50ml = 10mg/ml
- 2 (à 3) mg/kg IVL
- [Réactu 2010 de la conf 1999] et https://www.sciencedirect.com... Our results show that ketamine is a safe and valuable alternative to etomidate for endotracheal intubation in critically ill patients, and should be considered in those with sepsis.

Immédiatement suivi par succinylcholine = suxaméthonium = CELOCURINE

CI: HyperK (Rhabdomyolyse), plaie du globe oculaire, hémiplégie/paraplégie/tétra récente de plusieures heures.

Hyperkaliémie connue, fortement suspectée ou potentielle:
• Grand brûlé > 10% BSA et de > de 4 jours
• Contusion massive de > 4 jours
• AVC ou lésion médullaire > 4 jours (dénervation)
• Sepsis intra-abdominal de > 5 jours

Emploi Célo:

1 amp (100 mg/2ml) diluée à 10 ml soit 10 mg/ml.
Poso Adulte: bolus de 1 (à 1.5 mg/kg selon les sources) sur 30 s
Agit en 30s, optimal à 45s pdt 3 à 12mn (en 60 à 90s selon [Réactu 2010 de la conf 1999] faudrait savoir...)

En cas de CI, on peut le remplacer en assoc à l'Eto par: ROCURONIUM 1,2 mg/kg sous réserve d’une antagonisation possible par Sugammadex 16mg/kg [Réactu 2010 de la conf 1999]

NOUVEAU le Rocuronium, curare non dépolarisant permettant à dose adéquate des conditions d’intubation à 90 s proches de la succinyl choline n’était pas recommandé en raison de sa durée d’action trop longue (50 min). La mise sur le marché du Sugammadex, antagoniste réduisant notablement cette durée a permis de le recommander en cas de contre-indication à la succinyl choline.

(Sellick : ne se fait plus [source])

Intubation endotrachéale 45 s (ou bien 60 à 90???) aprés la célo.

Contrôle de la position du tube par auscultation (faut que ça passe à gauche) et au capnographe
Fermeture des yeux au micropore
Canule de guédel
Sonde gastrique ? car dilatation gastrique
Aspiration dans la sonde

Ventilation Assistee

Entretien

La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible:

Classique: Hypno-Suf

Midazolam = HYPNOVEL 0,1 mg/Kg/h (0,05 à 0,15 mg/kg/h ex 70kg: 7mg/h = de 3.5 à 10 mg/h)
+ Sufentanil=SUFENTA 0,25 ug/Kg/h (0,25 à 0,5 ug/kg/h = 1/4 du poids doublable ex 70kg: 20 à 35 ug/h)
ou Fentanyl2 à 5 ug/kg/h
ou morphine 0,025 à 0,1 mg/kg/h

Alternative ? Hypno-Kéta

Midazolam = HYPNOVEL as previous
"La KETAMINE est une alternative séduisante aux morphiniques (à 3 à 5 mg/kg/h) surtout dans l'asthme ou le TC grave." [SFMU Urgences 2008]

Autres alternatives

Continuer à l'Étomidate = HYPNOMIDATE : 0,1 mg/kg/10mn

Propofol = DRIPIVAN: (1 Amp = 200 mg ds 20ml soit 10mg/ml) A: 2 à 3 mg/kg/h, E: 5 mg/kg/h. A mettre rapidement (2 à 3 mn) aprés éto célo. Si TA inf à 10 : 10ml/h.

Ex: 70kg: 140 à 210 mg soit 14 à 21 ml/h. En pratique, commencer volontier à 100 ??? ml/h.
bolus de 50mg (5ml) "Le propofol en alternative au midazolam est préconisé dans la conférence de 2010. Malgré des effets hémodynamiques plus marqués, il présente l’avantage d’un réveil de meilleure qualité permettant une meilleure évaluation." [Urgences 2011] NiS: y voir si les doses sont les mêmes
Ne pas utiliser en cas de choc

Surveillance de l'entretien

Si insuffisant (tousse sur le tube), augmenter les doses d'hypnovel limité par la TA qui baisse.
Si l'augmentation des doses ne suffit pas (voir en alternative à l'augmentation du Diprivan hypotenseur), l'ajout de SUFENTA permet de baisser les doses de Diprivan (40 gamma/h).
Si ne suffit tjrs pas, ajouter un curare au pse:
- TRACRIUM
- NIMBEX

TRACRIUM	Ampoule à 10 mg/ml pour le bolus ou à 1mg/ml pour l'entretien pdf, pdf2
Prépa	pur
Poso	bolus et entretien de 0.3 à 0.6 mg/kg/j. Att: grande variabilité individuelle. Action en 3mn pdt 10 à 30 mn. ex: 70kg: bolus de 21 mg au double (42 mg) = 2 à 4 ml de la solution pure, ou 21ml de la solution diluée puis entretien aux mêmes doses sur 1 h en mg = 20 à 40 ml/h.
Action	Action en 3mn pdt 10 à 30 mn

NIMBEX	Flacons de 5m/ml ou ampoule pour bolus de 2 mg/ml Plaquette NIMBEX
Prépa	2 mg/ml
Poso	0.15 mg/kg ex: 70kg: bolus de 7 + 7/2 = 10.5 mg = 5 ml
Action

En cas de baisse de TA

L'hypoTA peut être majorée par l'entretien

Remplissage d'abord (colloides ou cristalloides)
Presser sinon: Ephédrine (bolus de 3 à 6 mg/5 à 10mn jusqu'à un max de 30mg) qd l'hypoTA est due à l'anesthésie, catécholamines / noradrénaline dans le choc septique ou hypovolémique, Adré dans le choc cardiogénique.

EPHEDRINE (urgences-serveur)

30 mg/10 ml (3mg/ml) utilisé non diluée
IV: bolus de 3 à 6 mg IVD (1 à 2 ml de l'ampoule), agit en 30s pdt à 20mn
IM: agit en 3 à 4 mn pdt 40 à 60mn
S'épuise lors d’administrations répétées.

Cas du Choc

ETO ou KETA en diminuant les poso.

De même l'entretien : SUFENTA +/- MIDAZOLAM à faible poso.

La KETA peut etre utilisée seule pour l'entretien [Réactu 2010 de la conf 1999]

Cas du TC

ISR classique avec alternative qui semble interessante à la KETA:

Cas de l'EME

Cf. l'EME adulte

Cas du CEE sur tachycardie

Pour CEE sur choc par tachycardie: les experts proposent l’administration IV, lente et titrée de PROPOFOL, à une faible posologie de 0,5 à 0,8 mg/kg IV. [Réactu 2010 de la conf 1999]

Noter que la poso pour réaligner est plutôt de 1.5 mg/kg Cf. geste rapide - réaligner.

[Urgences2015] mentionne la "KETAMINE titrée".

Idée perso: et si on ne mettait que l'ETO ? (avec celo prete au cas où il faudrait intuber)

Si le Choc n'est pas dû à la tachycardie, ISR classique

Sédation temporaires

L’intubation vigile

En cas d’intubation présumée difficile, privilégier l’intubation vigile

Lidocaïne entre 2 et 5% en pulvérisation de proche en proche
Midazolam = HYPNOVEL : 1 mg par 1 mg IV toutes les ???
associé ou non à Morphine : 2 mg par 2 mg IV

Sources

Réactu 2010 de la conf 1999: Recommandations formalisees d''experts 2010 sedation et analgesie en structure d'urgence

Ventilation Assistée

PEEP à 5 si le patient est hypoxémique [SFAR 2017]

Cf. Ventilation Assistee...

Sources

[SFAR 2017] Intubation and extubation of the ICU patient
[Urgences 2011] Sedation-analgesie_en_urgence-Quoi_de_neuf
[SFMU Urgences 2008] Sedation-patient-en-etat-de-choc
[SFAR 2000] Sédation, analgésie et curarisation en réanimation
Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière Conférence d'experts 1999 - Texte court
Réactu 2010 de la conf 1999: Recommandations_formalisees_dexperts 2010-sedation_et_analgesie_en_structure_d'urgence
à intégrer: [SFAR-2008] Texte_court_Sedation-et-analgesie-en-reanimation_(nouveau-ne-exclu)
Complément anecdotique: Sedation et analgesie en structure d'urgence jusqu'où_ne_pas_aller_trop_loin
Kétofol: [AFMU 2015] Sedation analgesie avant procedure douloureuse chez_lenfant par association ketamine–propofol en camp de refugies
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