Sédation Adulte dans le cadre d'une intubation en séquence rapide (ISR)
Cf. Ventilation Assistee,
VNI,
Sedation,
Sédation Enfant,
Réaligner
Sedation Medocs
Plan
Cas général - sédation pour ISR
MATOS:
- ETO: seringue de 20ml (10 ml pour les enfants)
- CELO: seringue de 10ml
- Aspiration
- Ballon branché
- Tube 7.5, gel
- Seringue de 20ml pour le balonnets
- Laryngoscope, lampe ok.
Induction
=>O2, atropine, Eto, Célo, Tube, contrôle, entretien.
Préoxygénation en FIO2 = 100% (durée : 3 minutes ou 3 inspirations profondes),
- passive sauf si désaturation
- Lunettes haut débit si petite désat [SFAR 2017]
- VNI si grosse désat [SFAR 2017]
Étomidate = HYPNOMIDATE (BPM): 20 mg ds 10ml: bolus de 0,3 à 0,5 mg/kg IVL. Agit en 60s, pdt 10 à 15mn.
- Alternative: KETAMINE
- 1er choix dans le choc septique ou le bronchospasme
- Ampoules de 250 mg ds 5 ml, soit 50 mg/ml. Mettre 2 amp diluée à 50ml = 10mg/ml
- 2 (à 3) mg/kg IVL
- [Réactu 2010 de la conf 1999] et
https://www.sciencedirect.com...
Our results show that ketamine is a safe and valuable alternative to etomidate for endotracheal intubation in critically ill patients, and should be considered in those with sepsis.
Immédiatement suivi par succinylcholine = suxaméthonium = CELOCURINE
CI: HyperK (Rhabdomyolyse), plaie du globe oculaire, hémiplégie/paraplégie/tétra récente de plusieures heures.
Hyperkaliémie connue, fortement suspectée ou potentielle:
• Grand brûlé > 10% BSA et de > de 4 jours
• Contusion massive de > 4 jours
• AVC ou lésion médullaire > 4 jours (dénervation)
• Sepsis intra-abdominal de > 5 jours
Emploi Célo:
- 1 amp (100 mg/2ml) diluée à 10 ml soit 10 mg/ml.
- Poso Adulte: bolus de 1 (à 1.5 mg/kg selon les sources) sur 30 s
- Agit en 30s, optimal à 45s pdt 3 à 12mn (en 60 à 90s selon [Réactu 2010 de la conf 1999] faudrait savoir...)
En cas de CI,
on peut le remplacer en assoc à l'Eto par: ROCURONIUM 1,2 mg/kg sous réserve d’une antagonisation possible par Sugammadex 16mg/kg [Réactu 2010 de la conf 1999]
NOUVEAU le Rocuronium, curare non
dépolarisant permettant à dose adéquate des conditions d’intubation à 90 s proches de la succinyl choline n’était pas recommandé en raison de sa durée
d’action trop longue (50 min). La mise sur le marché du Sugammadex, antagoniste réduisant notablement cette durée a permis de le recommander en cas de contre-indication à la succinyl choline.
(Sellick : ne se fait plus [source])
Intubation endotrachéale
45 s (ou bien 60 à 90???) aprés la célo.
- Contrôle de la position du tube par auscultation (faut que ça passe à gauche) et au capnographe
- Fermeture des yeux au micropore
- Canule de guédel
- Sonde gastrique ? car dilatation gastrique
- Aspiration dans la sonde
Ventilation Assistee
Entretien
La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible:
Classique: Hypno-Suf
- Midazolam = HYPNOVEL 0,1 mg/Kg/h (0,05 à 0,15 mg/kg/h ex 70kg: 7mg/h = de 3.5 à 10 mg/h)
- + Sufentanil=SUFENTA 0,25 ug/Kg/h (0,25 à 0,5 ug/kg/h = 1/4 du poids doublable ex 70kg: 20 à 35 ug/h)
- ou Fentanyl2 à 5 ug/kg/h
- ou morphine 0,025 à 0,1 mg/kg/h
Alternative ? Hypno-Kéta
Autres alternatives
Continuer à l'Étomidate = HYPNOMIDATE : 0,1 mg/kg/10mn
Propofol = DRIPIVAN: (1 Amp = 200 mg ds 20ml soit 10mg/ml) A: 2 à 3 mg/kg/h, E: 5 mg/kg/h.
A mettre rapidement (2 à 3 mn) aprés éto célo. Si TA inf à 10 : 10ml/h.
- Ex: 70kg: 140 à 210 mg soit 14 à 21 ml/h. En pratique, commencer volontier à 100 ??? ml/h.
- bolus de 50mg (5ml) "Le propofol en alternative au midazolam est préconisé dans la conférence de 2010. Malgré des effets hémodynamiques plus marqués, il présente l’avantage d’un réveil de meilleure qualité permettant une meilleure évaluation." [Urgences 2011] NiS: y voir si les doses sont les mêmes
- Ne pas utiliser en cas de choc
Surveillance de l'entretien
- Si insuffisant (tousse sur le tube), augmenter les doses d'hypnovel limité par la TA qui baisse.
- Si l'augmentation des doses ne suffit pas (voir en alternative à l'augmentation du Diprivan hypotenseur), l'ajout de SUFENTA permet de baisser les doses de Diprivan (40 gamma/h).
- Si ne suffit tjrs pas, ajouter un curare au pse:
TRACRIUM |
Ampoule à 10 mg/ml pour le bolus ou à 1mg/ml pour l'entretien pdf, pdf2 |
Prépa |
pur |
Poso |
bolus et entretien de 0.3 à 0.6 mg/kg/j. Att: grande variabilité individuelle.
Action en 3mn pdt 10 à 30 mn.
ex: 70kg:
- bolus de 21 mg au double (42 mg) = 2 à 4 ml de la solution pure, ou 21ml de la solution diluée
- puis entretien aux mêmes doses sur 1 h en mg = 20 à 40 ml/h.
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Action |
Action en 3mn pdt 10 à 30 mn |
NIMBEX |
Flacons de 5m/ml ou ampoule pour bolus de 2 mg/ml Plaquette NIMBEX |
Prépa |
2 mg/ml |
Poso |
0.15 mg/kg
ex: 70kg:
- bolus de 7 + 7/2 = 10.5 mg = 5 ml
|
Action |
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En cas de baisse de TA
L'hypoTA peut être majorée par l'entretien
- Remplissage d'abord (colloides ou cristalloides)
- Presser sinon: Ephédrine (bolus de 3 à 6 mg/5 à 10mn jusqu'à un max de 30mg) qd l'hypoTA est due à l'anesthésie, catécholamines / noradrénaline dans le choc septique ou hypovolémique, Adré dans le choc cardiogénique.
EPHEDRINE (urgences-serveur)
- 30 mg/10 ml (3mg/ml) utilisé non diluée
- IV: bolus de 3 à 6 mg IVD (1 à 2 ml de l'ampoule), agit en 30s pdt à 20mn
- IM: agit en 3 à 4 mn pdt 40 à 60mn
- S'épuise lors d’administrations répétées.
Cas du Choc
ETO ou KETA en diminuant les poso.
De même l'entretien : SUFENTA +/- MIDAZOLAM à faible poso.
La KETA peut etre utilisée seule pour l'entretien [Réactu 2010 de la conf 1999]
Cas du TC
ISR classique avec alternative qui semble interessante à la KETA:
Cas de l'EME
Cf. l'EME
adulte
Cas du CEE sur tachycardie
Pour CEE sur choc par tachycardie: les experts
proposent l’administration IV, lente et titrée de PROPOFOL, à une faible posologie de 0,5 à 0,8 mg/kg IV. [Réactu 2010 de la conf 1999]
Noter que la poso pour réaligner est plutôt de 1.5 mg/kg Cf. geste rapide - réaligner.
[Urgences2015] mentionne la "KETAMINE titrée".
Idée perso: et si on ne mettait que l'ETO ? (avec celo prete au cas où il faudrait intuber)
Si le Choc n'est pas dû à la tachycardie, ISR classique
Sédation pour réaligner
geste rapide - réaligner
L’intubation vigile
En cas d’intubation présumée difficile, privilégier l’intubation vigile
- Lidocaïne entre 2 et 5% en pulvérisation de proche en proche
- Midazolam = HYPNOVEL : 1 mg par 1 mg IV toutes les ???
- associé ou non à Morphine : 2 mg par 2 mg IV
Sources
Ventilation Assistée
- PEEP à 5 si le patient est hypoxémique [SFAR 2017]
Cf. Ventilation Assistee...
Sources