Radiculalgies, Sciatiques & Cruralgies
Cf. aussi: Dorsalgies / Lombalgies, méta vertébrale, LomboSciatique Hyperalgique
Lorsque les nerfs sortent de la colonne vertébrale, ils se mélangent dans une formation appelées plexus pour donner ensuite, entre autres, les nerfs crural et sciatique. Lorsque la douleur vient d'une compression dans la colonne vertébrale, il ne s'agit donc en fait jamais d'une compression du nerf directement mais d'une des branches qui le constitue.
- Les nerfs L2, L3, L4 (portion supérieure) donnent le nerfs crural
- tandis que les nerfs L4 (portion inférieure), L5 et S1 donnent le nerf sciatique.
En cas de compression, la conduction nerveuse est d’abord perturbée dans les fibres sensitives, puis motrices.
Interrogatoire
Demander:
- Début
- Brutal après effort
- Insidieuse sans facteur déclenchant
- Rythme
- mécanique
- inflammatoire réveillant la nuit
- Evolution
- Maximale d'emblée
- Aggravation progressive
- Impulsive à la toux
- AEG associée
- Hyperalgique résistant aux morphiniques
- Déficitaire
- Les autres drapeaux rouges des lombalgies
Etiologies
Ces structures neurologiques peuvent donc être comprimées:
- dans la colonne vertébrale (hernie discale, arthrose, ostéophyte, spondylolisthesis, tumeur bénigne, métastase,....)
- à la sortie de la colonne vertébrale (hernie discale extra foraminale)
- à proximité de la colonne vertébrale (hématome du psoas)
- dans le bassin (sciatique gravidique de la femme enceinte)
- dans la fesse (hématome, tumeur, fracture, compression prolongée,....)
La compression ne se situe pas toujours au niveau du rachis lombaire mais peut se faire au niveau du muscle piriforme [JAMA 2024].
Lombosciatique primaire dite "commune"
- Hernie discale: conflit disco-radiculaire : Compression radiculaire affectant les racines L5 ou S1, par facteur mécanique (hernie) et inflammatoire: œdème et congestion radiculaire.
- Pathologie arthrosique
- Pathologie de l'arc postérieur :
- arthrose des AIP kyste synovial
- Sténose canalaire
- Rachis instable : spondylolysthésis
Lombosciatique secondaire dite "symptomatique"
- Origine tumorale, infectieuse, inflammatoire
Je rajoute Lombalgie banale
- Toutes les autres, les plus fréquentes que si on faisait une IRM on ne trouverait rien.
C'est quelle racine?
Déduction à partir du trajet de la douleur, du déficit moteur (faiblesse / abolition d'un réflexe, liés à une compression des fibres motrices du nerf) et sensitif (fourmillements, une insensibilité avec la peau cartonnée).
Déficit sensitif
Chaque nerf innerve une zone cutanée bien spécifique appelée dermatome:
- L2: du dos vers le pli de l'aisne
- L3: du dos vers la face avant de la cuisse et le genou
- L4: du dos vers laface antéro-externe de la cuisse, le genou et la face interne du tibia
- L5: du dos vers la fesse, la face postéro-externe de la cuisse et du mollet, la malléole externe, le dessus du pied et le gros orteil.
- S1: du dos vers la fesse, la face postérieure de la cuisse, du mollet, le talon et le dessous du pied vers les petits orteils.
La perte de sensibilité dans une partie du membre inférieur a une grande valeur topographique, mais n'est pas considérée comme un signe de gravité, au sens chirurgical du terme (pas d'indication à opérer). Il faut cependant s'assurer qu'il n'y a pas une vraie paralysie associée.
Pourquoi c'est pas pareil là???:
Déficits moteurs
Examen clinique: faire la cotation du Score ASIA:
Atteinte L2
Déficit sensitif: Face interne cuisse
Déficit moteur: Psoas: Flexion hanche
Lombo-cruralgie L3
- Déficit sensitif: Face antérieure cuisse, Genou
- Réflexe: Rotulien
- Déficit moteur: Psoas et
Quadriceps: Flexion hanche,
Extension genou: limitation pour étendre la jambe et se lever d'une chaise (signe du tabouret).
Lombo-cruralgie L4
- Déficit sensitif: Face antéro-externe cuisse, Bord antérieur jambe
- Réflexe: Rotulien
- Déficit moteur: Quadriceps,
Jambier antérieur: Extension genou,
Dorsiflexion pied. Les atteintes L4 et au dessus donnent une faiblesse, souvent partielle, et une atrophie du quadriceps (muscle antérieur de la cuisse): limitation pour étendre la jambe, s'accroupir, se lever, monter les escaliers et marcher sur les talons.
Lombo-cruralgie L5
- Forme sensitive atypique: sensation d'étau autour de la cheville. Face postéro-externe cuisse, Face postéro-externe jambe, Bracelet cheville, dos pied, 1er orteil
- Aucun réflexe témoignant de l'atteinte L5 n'est connu.
- Déficit moteur: releveur propre du gros orteil, releveur commun des orteils Péroniers latéraux Moyen fessier: Dorsiflexion orteils, Éversion pied, Abduction hanche: Impossibilité de se mettre sur les talons, accrochage des obstacles, pied tombant avec nécessité d'élever le genou pour passer le pas - c'est le "steppage". Instabilité de la cheville en marchant sur les pointes.
Chir?
- La constatation d'une parésie de l'extenseur propre du gros orteil est banale lors d'une sciatique L5 et n’est pas une indication opératoire [RevMedCh 2010]
- Le Déficit moteur sur l’ensemble des muscles du territoire L5: Intervention chirurgicale si aggravation claire et /ou douleurs intolérables
AVK: hématome du psoas
S1
- Déficit sensitif: Face postérieure cuisse et jambe - Talon - Plante, bord externe pied, 5e orteil
- Toute anomalie du réflexe achilléen (et du médio-plantaire) est rapportée à l'atteinte S1. Ce n'est pas (?) un signe de gravité.
- Déficit moteur: flexion plantaire du pied (faire des pointes), flexion des orteils. Les atteintes S1 donnent une paralysie du triceps (muscle du mollet), avec impossibilité de se mettre sur la pointe du pied en appui unipodal (sur une jambe), perte de force à la montée des escaliers, parfois gène au niveau du genou.
S2 - S4
- Atteinte sensitive du périnée.
- Atteinte motrice de la vessie et des sphincters: contraction du spnhicter anal et des releveur de l'anus.
A l'examen
Signe de Lasègue pour la sciatique
- Le signe de Lasègue est sensible, mais peu spécifique,
- le signe de Lasègue croisé est spécifique mais peu sensible.
Dans le cas d'une compression radiculaire, le signe de Lasègue (il est positif si le patient, en décubitus dorsal, ressent une douleur sciatique (soit dans le membre inférieur) à l'élévation de la jambe tendue jusqu'à 70° dans un second temps, la douleur peut être soulagée par la flexion du genou) a une sensibilité haute entre 0.88 et 1 avec une spécificité basse de 0.11 à 0.44,
alors que le signe de Lasègue croisé (une élévation de la jambe non malade engendre une douleur sciatique du côté atteint) a une faible sensibilité entre 0.23 et 0.44 pour une spécificité beaucoup plus élevée entre 0.86 et 0.95.
Le signe de lasègue est noté de 0° à 90°. En-dessous de 20° il témoigne d'une forte compression radiculaire.
Le signe de Lasègue est très spécifique (ce n'est pas ce qui est dit plus haut) des sciatiques puisqu'il est positif dans 83 % des cas. Plus le degré d'élévation de la jambe est faible lorsque la douleur survient, plus la sciatique est grave.
Signe de Léri pour la cruralgie
Le signe de Lasègue inversé ou aussi appelé « signe de Leri » est positif : à plat ventre, l'extension forcée en arrière de la jambe réveille la douleur.
Elle est aussi réveillée par l'extension de la cuisse genou fléchi (signe du crural).
Diff (en fait, c'est pas une racine)
Cruralgies
Sciatiques
- Causes infectieuses : méningoradiculites virales, Lyme
- Causes tronculaires : injections irritant le nerf sciatique
- hématome compressif
- neurinome du tronc du nerf sciatique
- Causes plexiques : fibrome, tumeur musculaire ou osseuse
- abcès pelvien
Primaire ("commune") ou secondaire ("symptomatique")
Critères en faveur de l'un et e l'autre ?
Urgences à ne pas rater
Hyperalgique
Paralysante
- L5 à 75%. La simple parésie de l’extenseur propre du gros orteil (L5) n’est pas une indication opératoire [RevMedCh 2010]
- Doit être vu par un neuro chir ou ortho dans un délai de 24h [RevMedCh 2010]
Le testing moteur se fait muscle par muscle. Les signes moteurs sont considérés comme un signe de gravité car signent une atteinte radiculaire sévère.
On parle de parésie lorsque la force est diminuée et de paralysie lorsque le muscle ne se contracte plus .
La force d'un muscle est coté de 0 à 5. Une force inférieure à 3 (selon d'autres, même à 3) (mouvement actif contre la pesanteur) permet de poser le diagnostique de sciatique ou de cruralgie paralysante et doit faire prendre un avis chir, sinon elle est parésiante.
Échelle MRC (Medical Research Council of Great Britain) de 0 à 5.
- 5 Force normale
- 4 Capacité de lutter contre la pesanteur et contre une résistance
- 3 Capacité de lutter contre la pesanteur mais non contre une résistance
- 2 Possibilité de mouvement, une fois éliminée la pesanteur
- 1 Ébauche de mouvement
- 0 Aucun mouvement
Les déficits habituellement observées sont:
- une atteinte du muscle psoas: impossibilité de lever la cuisse en position assise, difficulté à sortir de la voiture, nécessité de soulever sa cuisse avec sa main
- une atteinte du quadriceps: dérobements du genou, instabilité, chute notamment à la montée ou à la descente des escaliers qui se fait marche à marche, nécessité d'utiliser la rampe
- une atteinte des muscles releveurs du pied et de la cheville: le pied ne se relève plus et le patient présente une démarche de fauchage (atteinte du jambier antérieur). Il doit soulever plus le genou du coté paralyse pour que le pied n'accroche pas le sol. Dans les déficits plus faibles, le patient ne peut plus marche sur les talons et l'avant du pied claque en marchant. Le pied accroche les tapis, les trottoirs et les marches d'escaliers. Les orteils ne se relèvent plus de manière symétrique. Les muscles latéraux sont affaiblis et les entorses sont fréquentes.
- une atteinte des muscles extenseurs de traduit par une atteinte du triceps. La marche sur les talons est impossible ou difficile. Le triceps sert a courir mais aussi à s'arrêter brutalement, c'est à la fois un muscle propulseur et un muscle freinateur.
Le testing moteur est beaucoup moins sensible aux déficits faibles que la marche qui impose à chaque pas un impact de plusieurs fois le poids du corps.
Si vous marchez sans aucune difficulté sur la pointe des pieds et sur les talons, si votre genou ne se dérobe pas en marchant, c'est qu'il n'y a pas d'atteinte déficitaire.
Le Syndrome de la queue de cheval
Syndrome de la queue de cheval: Les troubles vésico-sphinctériens: c'est un signe de gravité extrême et une urgence chirurgicale immédiate.
Infection - fiévre CRP
Cf. spondylodiscite
Demander
Cf. lombalgie
CAT
Radiculalgie primaire
Cf. lombalgie.
Chir?
La présence d’un déficit neurologique lors d’une sciatique pose la question du traitement chirurgical:
- Aggravation d’un déficit moteur déjà présent: Intervention chirurgicale indiquée
- l’apparition brutale d’un déficit moteur après une phase radiculaire hyperalgique: Traduit une très probable ischémie radiculaire. La disparition de la douleur est un facteur de mauvais pronostic neuro- logique
Dans les sciatiques paralysantes opérées, les meilleurs résultats de la chir sont obtenus chez les patients présentant une atteinte compressive marquée et une courte durée des symptômes. Une souffrance de plus de 24 heures entraînant le plus souvent un déficit définitif ou une récupération très incomplète.
Traitement
les myorelaxants, les opioïdes et la gabapentine, n'ont pas d'efficacité démontrée. [JAMA 2024].
AINS?
Sources
