Infection Urinaire masculine / Prostatite Aiguë

Bizarrement rien sur les PNA masculines....

Brûlures mictionnelles aiguës chez l'homme: deux diagnostics principaux à évoquer : Prostatite et Uréthrite (surtout si écoulement).

Ecouvillonnage AVANT BU si écoult uréthral! +++

L'ECBU qui remplace l'écouvillonage se fait sur le PREMIER jet de rinçage uréthral, sinon sur le second pour la recherche d'infection urinaire.

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TOUTE infection urinaire de l'homme doit être considérée comme une prostatite: chez l'homme, la pyélonéphrite étant rare, une infection urinaire fébrile est généralt une prostatite:

• Sujet Jeune: infection ascendante sur uréthrite dans un contexte de MST
• Sujet agé: infection par une entérobactérie sur obstacle prostatique ou urétral
• Sinon origine hématogène (foyer dentaire, cutané, digestif, ORL...)

Cs pour

Tableau de pyélonéphrite sans dl lombaire:

• signes de cystite inconstant
• Fièvre, frissons inconstant

TR

Faut le faire? ne modifie pas la thérapeutique en fait...

L'Examen

• TR trés douloureux: à faire uniquement en cas de doute diagnostic?. Systématique pour l'AFSSAPS et son absence est une faute médicale selon [Ellrodt]. Ne pas masser la prostate en tout cas (bactériémie). Le TR peut être normal +++.
• Faire l'ECBU juste aprés le TR (meilleure chance d'isoler le germe)
• Eliminer une épididymite associée
• Recherche une rétention d'urine
  • sonde vésicale prohibée hormis un sondage atraumatique par sonde molle
  • sinon cathé sus pubien
  • alphabloquant en cas de dysurie

Demander

• On fait une bio ou pas?
• BU: Une BU négative n'écarte PAS le dg (VPN faible (mise en défaut par des Gram +)) mais trés en faveur si elle est positive (VPP forte)

  

• ECBU systématique (avt AB)
• HC x 2 uniquement si fièvre
• Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24h)
  • en cas de douleur lombaire,
  • lorsqu’une rétention aiguë d’urine est suspectée,
  • ou dans des contextes particuliers (antécédent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave…)
• Le dosage du PSA en phase aiguë n’est pas recommandé: Quelle que soit sa valeur, il ne s’agit pas d'’un critère diagnostique.

Chez un patient dont l’'évolution n’'est pas favorable après 72 heures (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravité, …), la réalisation d’une IRM de la prostate doit être discutée en première intention.

Diff

Cf. Dysuries, (Uréthrite+++ ...)

CAT

Hospitaliser?

Non systématique.

Mêmes critères que pour les PNA, certaines situations requièrent également une hospitalisation :
- forme hyperalgique,
- doute diagnostique,
- vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
- conditions socio-économiques défavorables,
- doutes concernant l’observance du traitement
- traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection à EBLSE, polyallergie...)

- en cas de signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel),

- de rétention aiguë d’urines, ou
- d'immunodépression grave.

CAT

Calcul du qSOFA

AB probabiliste

[SPILF 2018] propose dans les formes pauci-symptomatiques d'attendre le résultat de l'ECBU pour débuter l'antibiothérapie, afin de traiter une infection documentée d’emblée. Illusoire non?

sans signes de gravité

[SPILF 2018]

idem PNA sans signes de gravité mais à risque:

• Fluoroquinolone per Os pdt 14j, à privilégier car excellente diffusion prostatique (si on est Ok avec les effets indésirables graves !!!)
• Sinon C3G injectable puis relai à J2 selon l'ABGramme (résistance 5% [SPILF 2018])
• associée à un aminoside en cas de forme sévère.

Selon [SPILF 2015]:

avec signes de gravité

Les formes avec signe de gravité relèvent d’une bithérapie B-lactamine-amikacine, le choix de la B-lactamine intégrant l’existence ou non de FDR d’E-BLSE [SPILF 2018].

Selon [SPILF 2015]:

Et...

• En présence d’une rétention aiguë d’urine, le drainage des urines est impératif (cathétérisme sus-pubien ou par voie urétrale)
• Associer du Xatral* (CBC) en cas de Dysurie associée: 1 cp à 10 mg par jour, à prendre immédiatement après le repas du soir. Prévenir du risque de rétention.
• Laxatif: Sorbitol* sachets 1.1.1
• ECBU de contrôle à 72h uniquement si évolution défavorable (une colonisation bacterienne ne serait pas traitée)

Risques

Risques à annoncer:

• Pyélonéphrite
• Rétention d'urine
• Choc septique

Suivi

• Avis urologique en externe +++
• à 72h si la fièvre persiste lagré l'AB. En l'absence de régression des symptômes à J2, une écho doit rechercher un abcés.
• 5s apres la fin du Tt
• Aprés 50ans: Dépistage d'un K par PSA puis TR à 6 mois de l'infection.

AB documentée

Hors EBLSE:

Sources

• [SPILF 2018]
• [SPILF 2018 RBP]
• [SPILF2015] Infections urinaires masculines extrait de [SPILF 2015] (et texte long)