Choc HypoVolémique du polytrauma



Cf. polyTrauma | Chocs |  solutés | Transfusion |

Dg différentiels de l'hypoVolémie: Avec les autres chocs

Clinique

Etiologies de l'hémorragie

Cf. Topo PolyTraum

  1. Externe (scalp...)
  2. Thorax
  3. Abdomen
  4. Bassin

CAT

1. Evaluer la perte initiale

Taille de la flaque...

2. Hémostase

3. Réchauffer

60% des polytraumas sont hypothermes < 35°: .

Lutter contre l'hypothermie qui altére la coagulation.

4. Remplir

Voie d'abord

Cf. Polytrauma

Choix du soluté pour l'hypoVolémie du polytraumatisé

Voir aussi: Solutés

Cristalloïdes en 1ere intention de la PEC du choc hgique [SFAR 2014]

Lequel? Le RL est CI ds les TC car hypotonique

Volume replacement with Ringer-lactate is detrimental in severe hemorrhagic shock but protective in moderate hemorrhagic shock

Si insuffisants (on va jusqu'à 1l de cristalloïde? 20 ml/kg?) et hors CI alors colloïdes/HEA (le moins possible en durée et en volume) [SFAR 2014]

Si TC associé alors plutot SSH (200ml en bolus unique):

Si toujours insuffisants (TAs < 8) alors NorAdré) [SFAR 2014]

Ne pas dépasser 1.5 litres en préH (20ml/kg).

Dans l'ordre d'usage:

Risques du remplissage

Remplir trop:

Et:

Dans les hgies non graves, le remplissage > 1500ml majore les décés: donc Hypotension permissive (qui est par contre néfaste en cas de TC associé).

Objectifs et quantités

HypoTA sur Trauma grave SANS TC:

Hypotension permissive "militaire": remplissage vasculaire jusqu’à perception d’un pouls radial (PAS = 80 mmHg) ou à défaut présence d’un pouls carotidien (PAS = 60 mmHg) ou permettant le maintien de la conscience en absence de TC.

HypoTA sur Trauma grave AVEC TC:

En cas de TC, il est important de maintenir une TAs suffisante. cf TC grave

5. Presser

Moyens mécaniques: position de Trendelenbourg (tête en bas, déclive) : solution d'attente qui mobilise 500 à 1 000 ml de sang.

Les vasoconstricteurs permettent d’atteindre les objectifs de PA adaptés en limitant le remplissage vasculaire.

NORADRENALINE: 1 à 5 mg/h sur une voie dédiée aux amines.

3. EXACYL

Antifibrinolytique / Acide Tranexamique = EXACYL: 1g sur 10 mn (sinon convulsions, céphalées, DlTho) (urgences-serveur.fr) Etude CRUSH 2: efficacité maximale de l’Exacyl dans la 1ère heure (mais recommandé dans les 3h)

Ne pas mélanger avec noradrénaline.

Contre-indications absolues

urgences-serveur.fr

- Antécédents d’accident thrombo-emboliques artériel et/ou veineux (récent?) (accident vasculaire cérébral, angor, embolie pulmonaire, maladie thrombo-embolique).

- MTEV récente et thromboses arterielles et sténose carotidienne

- États fibrinolytiques réactionnels à une coagulopathie de consommation.

- Hémorragie sous-arachnoïdienne.

??? Pas si TC grave associé??

Contre-indications relatives

- Antécédents de convulsion.

- Insuffisance rénale grave (risque d’accumulation).

- Contient du saccharose. Utilisation déconseillée chez les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou un déficit en sucrase/isomaltase.

- Grossesse (1er trimestre).

- Allaitement.

Posologie

EXACYL

Indication controversée: Cf. Exacyl.

AVK, AOD-NACO

En cas d'AVK ds le Tt: Antagoniser (PPSB + VitK 10mg) sans attendre l'INR (uniquement en cas de choc avéré semble-t-il) [SFAR 2014]

En cas de choc hémorragique survenant chez un patient traité par anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), il faut probablement tenter une neutralisation immédiate de l’effet anticoagulant de l’AOD par, soit du FEIBA 30 à 50 U/kg, soit PPSB 50 U/kg, éventuellement renouvelés 1 fois à 8h d’intervalle. [SFAR 2014]

Sources