Paralysie Faciale (VII)
Le nerf facial correspond à la 7eme paire crânienne.
Le VII est un nerf mixte et comprend des fibres à visée motrice, sensitive, sensorielle et végétative.
Les atteintes périphériques du VII peuvent résulter de lésions du noyau du VII dans le tronc cérébral ou de lésions du nerf dans son trajet endocrânien, dans le rocher ou au niveau de la face.
Quel coté?
- chute de la commissure labiale du coté atteint
- attraction de la bouche du côté sain lors du sourire
Centrale ou périphérique?
En faveur de la paralysie faciale périphérique (plutôt que centrale) :
- Le déficit moteur est homogène, touchant autant le territoire supérieur que le territoire inférieur de la face,
- à la différence d'une paralysie faciale centrale qui touche préférentiellement le territoire facial inférieur mais où une atteinte du territoire facial supérieur frustre est parfois visible: l'occlusion palpébrale peut se faire des deux côtés mais on note quand même une persistance de la saillie des cils côté atteint (signe de Souques) alors qu'on a une disparition des cils côté sain à l'occlusion complète des yeux.
- Il n’y a pas de dissociation automatico-volontaire = atteinte au repos comme lors des mouvements
- La paralysie faciale centrale comporte en général une dissociation automatico-volontaire : asymétrie surtout visible lors des mimiques forcées: l'asymétrie est plus marquée lors des mouvements volontaires que lors des mouvements automatiques (mimiques spontanées, rires). Parfois, la dissociation peut être à l'inverse.
En cas d'atteinte très distale sur une branche terminale, l'atteinte motrice ne sera que parcellaire.
DONC:
Classement par signe: c'est périphérique si le patient ne ferme pas l'oeil: c'est homogène.
- L'oeil ne ferme pas => périphérique: le signe de Charles Bell est présent = du côté atteint, le patient ne peut pas baisser la paupière (fermer l'oeil) par paralysie des muscles orbiculaires des paupières: le globe oculaire se porte en haut. Le blanc de l'oeil devient visible à chaque tentative d'occlusion de la paupière. Il peut par contre relever la paupière (car c'est le III).
- L'oeil ferme et les cils sont symétriques => centrale: signe une atteinte au dessus du noyau moteur du VII : à bilanter comme un AIT (même si IRM normale).
- Le patient peut fermer les deux paupières mais parfois un peu moins le coté atteint, laissant voir les cils (signe de Souques) = => à bilanter comme centrale mais potentiellement périphérique aussi (on voir aussi ça dans les périphériques de faible importance [orlfrance.org]).
Classement par atteinte:
- Périphérique importante: l'oeil ne ferme pas
- Périphérique faible: l'oeil ferme qd même mais incompletement: on voit les cils
- Centrale: l'oeil ferme totalement OU incompletement: on voit les cils
Demander
- Le diagnostic de paralysie faciale périphérique est clinique.
- En l'absence de signe neurologique déficitaire associé ou de traumatisme (atteinte du rocher), l'imagerie n'est pas nécessaire au diagnostic.
- Dans la paralysie faciale idiopathique (paralysie faciale « a frigore »), l'IRM n'est indiquée qu'en cas d'évolution péjorative.
La ponction lombaire n'est indiquée qu'en cas de fièvre ou de syndrome méningé à la recherche d'une méningo-radiculite bactérienne (Lyme) ou virale.
Causes
- a frigore: Son traitement est la corticothérapie intense et précoce.
- complications des otites. Rappelons qu'une paralysie faciale peut compliquer:
- une otite moyenne aiguë. Elle régresse habituellement après traitement de l'otite.
- une otite moyenne chronique (cholestéatomateuse) impose une intervention otologique d'urgence (sans cholestéatome doit faire rechercher une tuberculose de l'oreille).
- une sclérose en plaques (inaugurale ou lors d'une poussée dans le cade d'une atteinte multifocale)
- un zona du ganglion géniculé (rechercher une éruption vésiculeuse dans la zone de Ramsay Hunt (de la conque de l'oreille, ou du conduit auditif externe) ; otalgies souvent intenses)
- La maladie de Lyme: faire une recherche systématique, comme dans tout trouble neuro +++. C'est la cause la plus fréquente des PF de l'enfant.
- une atteinte tumorale ou infectieuse de la parotide ou de la mastoïde. Une paralysie faciale périphérique progressive avec hémispasme doit faire évoquer une origine tumorale. Le bilan d'imagerie scanographique et IRM apporte des arguments essentiels.
- une tumeur du tronc cérébral, de l'angle ponto-cérébelleux, de la base du crâne (installation progressive de la paralysie faciale avec atteinte homolatérale d'autres nerfs crâniens)
- une neuropathie dans le cadre d'un diabète, d'une lèpre ou d'une vascularite
- Les paralysies faciales traumatiques
- Les fractures du rocher s'accompagnent fréquemment d'une paralysie faciale périphérique. Elle fait partie du tableau classique, avec l'otorragie et les signes cochléo-vestibulaires. Elle peut constituer le seul signe permettant de soupçonner une fracture du rocher chez un traumatisé crânien. Le bilan scanographique du rocher permet le plus souvent de localiser la lésion. Une paralysie immédiate et complète fait craindre une section ou un écrasement du nerf. Elle impose le plus souvent une intervention chirurgicale précoce : décompression du nerf, suture ou greffe.
- Les plaies de la région parotidienne peuvent léser le tronc ou les branches du nerf facial. La constatation d'une paralysie faciale impose une réparation chirurgicale immédiate
Pronostic
Il n'existe actuellement aucun test pronostique entièrement sûr permettant de porter un diagnostic de gravité dans les premiers jours.
CAT
Evolution spontannement favorable à 85%. Corticoïde augmente le % à 95%. Uniquement dans la 1ere semaine.
- Corticoïde/Prednisolone = SOLUPRED orodispersible: 1 mg/kg pendant 10 jours (hors Zona)
- Sérologies EBV, CMV, HSV, LYME
- Larmes artificielles CELLUVISC, Stéristrip la nuit pour éviter la kératite
- Prendre RV en ORL pour dans 10 jours
Sources