Pancréatite

à intégrer:

Tout age mais plutôt autours de 54 ans.
La PA est définie par une "douleur abdominale aiguë intense avec une augmentation de la lipase > 3N dans les 48h suivant le début des symptômes"

Attention au "scanner normal et lipase basse et retour a domicile": tout se dégrade parfois le lendemain: garder...

Clinique

Douleur épigastrique

Etiologies

Cause le plus souvent biliaire ou alcoolique. Les autres sont appelées "non A non B"!

Lithiase biliaire (ALAT et écho)
Alcoolisme aiguë (sevré, ça compte pas),

Les "non A non B" : Cancéreuse jusqu'à preuve du contraire

Iatrogène (corticoïdes ou AB dans les 6s!!)
L'hypertriglycéridémie le plus souvent majeure (> 10 mmol/L) intégrée dans une hyperlipémie de type I ou V.
L’hypercalcémie (moins de 1 % des PA) due le plus souvent à une hyperparathyroïdie mais peut être secondaire à une intoxication à la vit D, à une insuffisance rénale chronique ou à un carcinome ostéolytique.
Infectieuses virales (virus ourlien, Hépatite A, CMV, coxsachie B, ADV, HIV), bactériennes ( mycoplasma pneumoniae, campylobacter jejuni, legionella, leptospira ) ou parasitaire.

Cs pour

Essentiellement une douleur abdominale aiguë intense épigastrique, le plus souvent accompagnée de nausées et vomissements.

Demander

Bio

La Lipasémie: élévation d’au moins 3 fois la normale du laboratoire (3N).
En cas de lipasémie inférieure à 3N, il faut tenir compte du temps écoulé entre le début des signes cliniques et le dosage de la lipase: elle s'élève en 4 à 8h pour un pic à 24h. Normalisation lente en 8 à 14j.
Autre version: la lipasémie s’élève entre 8 et 30 heures après le début de la douleur, est maximale entre la 24e et la 48e heure (environ 15 à 20 fois la limite supérieure des valeurs normales) et se normalise en 5 à 10 jours.
Ni la lipasémie ni l’amylasémie n’ont de valeur pronostique ou étiologique.
NON SPECIFIQUE: N'importe quelle affection de voisinage peut faire monter la lipase à 3N !!! Etre vigilant pour ne pas passer à coté d'un autre train... En plus, les formes de pancréatites indolores sont rares mais existent (refaire une lipase, la seconde est souvent normalisée).
Causes d'augmentation de la lipase sérique:
- certains médicaments capables de provoquer un spasme du sphincter d’Oddi (opiacés, cholinergiques…) peuvent entraîner une augmentation de la lipasémie.
- Pancréatite aiguë ou chronique,
- Cancer du pancréas,
- Pathologies abdominales obstructives, inflammatoires ou d’origine traumatique ou inflammations d’organes proches du pancréas : perforation ulcéreuse, occlusion intestinale haute, infarctus mésentérique, obstruction des voies biliaires, péritonites…
- Affections des voies biliaires
- Ethylisme chronique
- Insuffisance rénale sévère
- Patients souffrant de diabète acidocétosique.
L'amylase ne se dose plus - sensibilité et spécificité faible cf. [HAS 2009]. Elle monte à 2h. Intérêt donc de l'amylase pour une douleur de moins de 5h (ce qui est fréquent) où l'amylase est montée et la Lipase à peine ???
L’ALAT > 3N est le paramètre le plus souvent validé en faveur de l’origine biliaire des PA . Au seuil de 3N avant 48 heures d’évolution, sa valeur prédictive positive est de 95 % mais sa sensibilité est faible (48 %) ce qui explique la nécessité d’examen radiologique associé. Trés fugace en plus.
La CRP meilleur indicateur prédictif négatif
Calcémie, Albumine
Les triglycérides
Pour leur valeur pronostique/étiologiques (scores):
– Hyperleucocytose.
– Thrombopénie (CIVD).
– Hypocalcémie réévaluée à 48 heures pronostique, hyperCa étiologique
– Hypoxie.
– Élévation de la créatinine

Imagerie

Devant un tableau clinique évocateur et une élévation de la lipasémie, aucune imagerie n’est utile au diagnostic positif mais on recherche une étiologie par une écho.

Une Echographie abdominale systématique dans les 4 h recherche d’un obstacle biliaire
- "Un scanner n'en dispense pas" - il rate plus de la moitié des calculs.... Pourtant, il semble tout à fait impossible de l'obtenir d'un radiologue qui m'ont tous renvoyés vers le scanner... Peut etre faut-il avoir une cholestase associée pour appuyer la demande...
  La demander dans les 24h plutôt ?
- L’échographie permet la mise en évidence de lithiases vésiculaires, alors que les lithiases cholédociennes sont rarement diagnostiquées [ego_2020]
- la présence d’une lithiase vésiculaire avec ou sans dilatation des voies biliaires est un argument indirect pour l’origine biliaire. L’existence d’un sludge est d’interprétation plus délicate mais le risque de récidive de pancréatite est significativement plus élevé.
- Une échographie normale n’exclu pas l’origine biliaire de la PA.
- Lorsque ces explorations ne sont pas contributives, une échoendoscopie ou une cholangio-IRM doit être réalisée qui permettent de mettre en évidence les calculs cholédociens ainsi que les calculs vésiculaires de petite taille.
PAS de Scanner avant 3 jours à priori:
- n’est nécessaire qu’en cas de doute diagnostic: patient vus tardivement (c'est à dire???) au moment où la lipase s'est normalisée
- ou pour établir la gravité: recherche d’une coulée pancréatique. Nécessite une injection pour faire le Dg. La Sensibilité de la TDM pour l’évaluation de la nécrose est de 85 % et sa Sp est de 95 %
- est normale au début: faire le scanner plutot à 72h, et encore [Levy 2009] pour évaluer le score de Balthazar.
- en exigeant des radiologues de quantifier la nécrose (indice de nécrose).
? Une RP recherche un épanchement pleural (nec pour le Score BISAP)
Pneumopéritoine: Faux négatifs à l'ASP: faire un scanner si le Dg de pancréatique n'est pas certain

Diff

– Ulcère gasto-duodénal compliqué (perforé-bouché).
– Colique hépatique, cholécystite aiguë.
– Thrombose mésentérique.
– Péritonite.
– Diverticulite/perforation colique.
– Pleuropneumopathie basale.
– Infarctus du myocarde

Reconnaitre une forme grave

Il y a des défaillance viscérales associées Ins rénale (desH2O, respiratoire, cardiologique (choc), hépatique ou cérébrale.
Présence de critères prédictifs d'une évolution sévère:
- Age
- Obésité
- Tares viscérales
Croissance de la CRP (à H48, la CRP en dessous de 150 élimine une forme grave à 94%) [Levy 2009]
HT Hématocrite
- HT > 50% serait prédictif de la gravité
- Un HT normal à l'admission permet d'écarter une forme grave
Scores (cf plus bas)
- BISAP +++
- Ranson (trop sensible: déclare des graves qui ne le sont pas)
- APACHE II (trop complexe)

CAT Pancrétatite biliaire

Chir:

Sphinctérotomie en urgence uniquement si angiocholite associée [Levy 2009]
On respecte la nécrose si elle est stérile et asymptomatique, mais on draine son infection [Urgences 2014]
La cholécystectomie peut être effectuée lors de la même hospitalisation en l’absence de complications aiguës et de nécrose, sinon reportée de 6s [ego_2020].

CAT Pancrétatite à priori bénigne

Hospitalisation systématique.

A jeun strict:
- la nutrition entérale par SNG doit être administrée aux PA graves.
- réalimentation progressive dés que possible, en tout cas avant 48H (non pour des raisons nutritionnelles mais infectieuses).
Correction d’une hypoxie
La volémie doit être corrigée de manière rapide et intense dans les premières heures de prise en charge, à l’aide de cristalloïdes, avec évaluation toutes les 6 heures de l’efficacité et de la tolérance à l’aide de paramètres clinico-biologiques.
Compensation des pertes hydro-électrolytiques
Analgésie (en évitant la MORPHINE)

Pas de:

Pas de sonde gastrique sauf si vomissements incohercibles (rajoute 3j d'hospit!!) [Levy 2009]
Pas d'IPP hors UGD et défaillance viscérale
pas arguments en faveur d'une antibioprophylaxie tant que l'infection n'est pas prouvée(ponctionner tout ce qui peut l'être) - mais c'est dur devant un malade fébrile avec CRP trés élevée, ce qui est habituel en l'absence d'infection [Urgences2009][Levy 2009]

Faut-il mettre en réa?

La pancréatite grave est définie par:

l’existence d’une défaillance d’organes non spécifiques de la pancréatite
et/ou par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de pseudokyste (mortalité 30 %).

Score BISAP

(( Score BISAP))

** Urée >15:

** Trouble de la conscience:

** SIRS: 2 ou plus de:

- Pouls>90/min

- Fréquence resp. >20/min

- Température >38°C ou < 36°C

- GB > 12 G/l ou < 4G/l ou >10% de non segmentés

** Epanchement pleural:

O: mortalité < 1% et 5 > 20%

Calculateur BISAP

((Score d'IMRIE))

** Age > 55 ans :

** Hyperleucocytose > 15000/mm3 :

** ASAT > 100 UI/l (6 fois la nle) :

** Glycémie > 10 mmol/l (en dehors du diabète) :

** LDH > 600 UI/l (3,5 fois la nle) :

** Urée > 16 mmol/l :

** Calcémie < 2 mmol/l :

** Pa O2 < 60 mmHg :

** Albuminémie < 32 g/l :

Permet une évaluation immédiate de la gravité si sup. à 3:

1 point par item: Score d'IMRIE > 3 => réanimation chirurgicale

((Score de Ranson))

** Age > 55 ans :

** Hyperleucocytose > 15 000 :

** ASAT > 6N :

** Glycémie > 11 mmol/l :

** LDH > 350UI (> 1,5N) :

Score de Ranson >3 => réanimation chirurgicale

Risques - surveillances

Surveillance bio quotidienne et recherche de défaillance multi viscérale.

Pour les non A non B +++ Bilan à distance avec imagerie de qualité à la recherche d'un cancer:

à 2 mois [ego_2020]
à 6 semaines [Levy 2009]

Mettre sur l'ordo "IRM pancréatique pour bilan à distance d'un pancréatite".

"IRM pancréatique avec des séquences bili-wirsungo- MR est a envisager afin d'exclure une malformation pancréatique ou une lésion sous-jacente."