Pyélonéphrite Aiguë

A intégrer:

Indications précises de l'imagerie selon [SPILF 2018] ?
Faire un chapitre sur le colonisation

ImageMap:

Cs pour

Femme pour douleur lombaire fébrile avec signes urinaires.

Si c'est un homme, c'est plutôt une prostatite (la pyélo est rare chez l'homme) et la douleur lombaire manque alors.

Formes pièges:

fébrile pure (femme enceinte svt)
AEG isolée du Magé (diabétique svt)
Pseudo digestive

Chez l'homme une PNA doit être prise en charge comme une prostatite aiguë, même si TR normal (tout $Urinaire fébrile).

L'Examen

3 signes cardinaux, mais les formes incomplètes ne sont pas rares:

Fièvre à 39, frissons mais parfois peu fébrile.
Douleur lombaire Unilatérale à la palpation ou à la percussion. Défense parfois. Parfois absente chez le diabétique et l'éthylique et le tranplanté dont les reins sont dénervés.
Signes urinaires signes de Cystite absents à 40%. Clinique, BU… Parfois absents (surtout chez le Magé, volontiers remplacés par des signes abdominaux voir pulmonaires)
Iléus réflexe est possible.
L'absence de défense abdo mais symptomatologie digestive parfois au premier plan, trompeuse.
la normalité des TV-TR Elimine une salpingite, une affection abdo. Recherche une prostatite.
L'auscultation Recherche une pneumopathie.
La douleur n'est pas mécanique par inclinaisons-rotations du rachis, éliminant une tendinite ilio-lombaire, une rachialgie.

Ecarter

Risque: porter le Dg par excés devant une BU infectée chronique chez le Magé associé à une AEG?

L'examen doit aussi éliminer:

Cholécystite
Angiocholite
Salpingite
Appendicite
Sigmoïdite
Abcés/hématome du psoas
Colique néphrétique fébrile
- Infection urinaire (avec sang à la BU) + fièvre + lombalgie unilatérale => pyélo OU colique néph. infectée!!!
- C'est une urgence à transférer en urologie
Pneumopathie et Pleurésie
Anévrysme de l'Aorte Att. une fièvre est possible.

Demander

Bio

[Urgences 2011]:

La BU avec leucos et/ou nitrites:
- sensibilité 75%: donc insuffisant pour l'éliminer si tableau clinique évocateur: ECBU + ED
- et spécificité 82% : devant un tableau clinique évocateur, une BU+ est suffisante pour le Dg: aucun autre examen (ECBU, écho...) n'est justifié hors rechute ou critères de gravité.
- BU normale dans 20% des pyélos !

Ne pas demander les HC (hors sepsis grave) ne poussent que ds 25 à 30% des PNA, moins rentable que l'ECBU
La CRP n'est pas corrélée à la gravité mais une valeur basse aprés 12h d'évolution doit faire remettre en cause le Dg
La PCT n'apporte pas d'info diagnostic ni pronostique fiable (contrairement à d'autres situations septiques)

ECBU avec ABGramme:
- systématique [SPILF 2015]
- Si bactériurie: demander l'examen direct en 2h. Pas de germe au direct = moins de 10 000 mais ne pas en tenir compte: à plus de 10p5, elle confirme le diagnostic mais BU normale dans 20% des pyélos. Se contenter de 100 à 10 000 germes/ml en cas de clinique et Leucocyturie concordantes. Un Cocci+ au direct évoque Strépto D = Entérocoque. Mettre de l'ampicilline dans ce cas.

Imagerie

En terme d’imagerie, ni l’échographie des voies urinaires ni le scanner ne sont justifiés en première intention devant un épisode de PNA typique non compliqué (ouais mais bon, on a vu un abcés chez une jeune femme 25 ans...).

Objectif: néphrite focale (Tt médical) ou obstacle (à drainer) ? Note: les pyélos sans obstacle font souvent des douleur similaires à une colique néphrétique.

Indication d’une imagerie dans les PNA (où il faut vraiment la faire rapide):

Patient à risque:
- rein unique, greffé rénal, suspicion de malformation des voies urinaires associées,
- immunodépression,
- diabète+++ à la recherche d'une PNA emphysémateuse,
- femme enceinte => echo
- Terrain vasculaire (anévrysme Aorte, Infarctus rénal ou mésentérique)
En faveur d'un colique néphrétique sous jacente:
- Il y a eu un épisode douloureux important qui peut faire penser à une colique néphrétique infectée.
- CRP basse aprés 12h malgré le Dg supposé de pyélo
- Sang à la BU sans les signes de cystites nets (BM, leucos)
- Un ATCD de lithiase urinaire et/ou un pH urinaire > 7,0 et/ou une insuffisance rénale étaient des paramètres prédictifs d’une anomalie radiologique cliniquement pertinente, avec une valeur prédictive négative de 89 % et positive de 20% [source?].
Résistance aux AB de 72h avec Fièvre

Dans ces cas:

Echo: pas grand intérêt. Elle en rate plein. Peu montrer un calcul, mais pour cela il vaut mieux faire un scanner. Notons que [SPILF 2014] parle plutôt d'echo.
Scanner avec injection +++ dans les 4h, (avoir la créat) pour une pyélo. Plus sensible que l'écho pour voir les obstacles ou détecter une forme compliquée (pyélonéphrite emphysémateuse, abcès).
ATT: sans injection le scanner normal n'élimine aucunement une pyélo: on ne voit que les néphrites focales...etc.

En cas d'hospitalisation, compléter avec:

Hémocultures systématiques
NFS, Iono, Gaz du sang

Risques

Pyélonéphrite emphysémateuse

A intégrer: pyelonephriteEmphysemateuse.pdf

Une forme particulière à ne pas méconnaître: elle survient quasi-exclusivement chez la femme diabétique mal contrôlée et se caractérise par un tableau de sepsis grave avec sur l’imagerie rénale la présence de lésions nécrotico-gazeuses intra-parenchymateuses. Le pronostic est sévère et impose une prise en charge thérapeutique urgente associant un remplissage vasculaire, une bi-antibiothérapie synergique, une correction des défaillances d’organe, un drainage percutané et peut justifier dans certains cas de réaliser une néphrectomie.

CAT

Questions		PNA selon [SPILF 2018]
Trjs		ECBU systématique
Cas spécial?	Homme ? Femme enceinte ?	Cf. Infections Urinaires masculines / Prostatite Cf. Femme enceinte
PNA grave ?	Sepsis sévères (qSOFA >1) Colique néphrétique fébrile ? Anurie	Cf. PNA grave de la femme
PNA à risque?	> 65 ans Sondage urinaire DFG < 30 Uropathie Immuno Depression	Cf. PNA de la femme non grave mais AVEC facteurs de risque de complication
PNA prolongée?	Evolution > 72h	Cf. PNA prolongée
Sinon PNA simple		Cf. PNA de la femme non grave SANS facteurs de risque de complication
A hospitaliser?	Voir les critères

Ce serait bien que les doses soient indiquées

Ce serait bien d'avoir la liste des pays endémiques EBLSE

PNA non grave "simple" de la femme (AB Probabiliste)

Cf. Critères de gravité

Sans facteur de risque de complication

Liste des facteurs de risque

Le germe en cause est le plus souvent un BGN, en particulier Escherichia coli.

S. saprophyticus est en cause dans 13 % des IU hautes [lebouter 2011]. Pas deTt particulier contrairement à la cystite.

Moyens

Posos de [Pyelonephrites aigues-SPILF-2015] (elles n'ont pas été données dans la version 2018):

Non EBLSE

Quinolone
- L'AB de tous les dangers mais Les FQ ont un moindre effet sur la sélection des E-BLSE que les C3G [AntibioCli]
- CI si déjà utilisés dans les 6 derniers mois
- Ciprofloxacine = CIFLOX: Adapter les dose à l'IR BPM
  - Majore le QT
  - DFG < 30:
    - IV: 400 mg toutes les 24h pendant 14 jours
  - DFG > 30:
    - perOS: 500 mg matin et soir pendant 14 jours
    - IV: 400 mg toutes les 12h pendant 14 jours
- AntibioClic préfère Lévofloxacine = TAVANIC perOs 500 mg 1 fois/j pendant 14 jours (sans dire pourquoi - une seule prise par jour?, QT?) Adaptation à l'IR?
- Rappel: Ofloxacine = OFLOCET CI car trop de résistance (>10%) [SPILF 2018]
Alternative: C3G (résistance 5% [SPILF 2018])
- Ceftriaxone = ROCEPHINE (IV/IM/SC) 1g/j (à 2 g/j si obésité IMC>30 ou signes de gravité)
- ou Céfotaxime = CLAFORAN (IV/IM)

pendant 7j si pas de relais
Relai perOs à J4 selon l'ABGramme: Augmentin ou Cefixime ou Bactrim ou Fuoroquinolone orale pdt 10j (à 21j si compliquée).

Alternative hospitalière si rien d'autre n'est possible: le Linézolide=ZYVOXID (vidal, BPM). [SPILF 2015] propose plutôt un Aminoside ou Aztréonam (BPM)
Dès réception de l'antibiogramme, une monothérapie avec l'antibiotique le plus ancien et le moins cher mais à bonne diffusion urinaire, si possible PO, excepté en cas de bactériémie associée

EBLSE

En cas de BLSE, 40% sont sensibles aux FQ par voie orale, 35-40% au TMP-SMX.

Cf. AntibioClic

Surveillance

Suivi clinique
PAS d'ECBU de contrôle
Si persistance de la fièvre à 48h: recherche d'un obstacle scanner injecté + ECBU avec ABGramme?

Avec facteur de risque de complication

Liste des facteurs de risque

Imagerie

Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h (voir échographie rénale si CI ou faible risque).

AB probabiliste

Pareil que PNA sans FdR, en privilégiant les C3G car le risque de résistance aux fluoroquinolones est plus élevé dans cette population, pendant 14j (au lieu de 7 pour les simples) [SPILF 2015].

PNA grave de la femme

Cf. Critères de gravité

Cf. PEC du choc septique.

Ex Comp

Un uro-scanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h. [SPILF 2018]
BU-ECBU,
HC systématiques

Traitement de la PNA avec sepsis grave (AB Probabiliste)

Dépend si FdR à EBLSE ou pas.

Imipénème / TIENAM (base) Pour les infections suspectées ou documentées à des espèces bactériennes moins sensibles (telles que Pseudomonas aeruginosa), de même que pour les infections très sévères (par ex. survenant chez les patients neutropéniques fébriles), il est recommandé de traiter par 1g IV toutes les 6 heures.

Sepsis grave sans choc septique

Cf. Critères de gravité

[SPILF 2018]:

Choc septique urinaire

C3G/ceftriaxone = ROCEPHINE IV (résistance 5% [SPILF 2018])
- 2g/j [source???]

Note les Fluoroquinolones ne sont plus recommandé dans les PNA graves

Aminosides/amikacine = AMIKLIN

Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de sensibilité le plus élevé (proche de 90%, contre 65-70% pour la gentamicine) [SPILF 2014]. Voir aussi: AFSSAPS 2011- MISE AU POINT SUR LE BON USAGE DES AMINOSIDES

injection unique de 15 à 30 mg/kg/j à passer en 30 mn (pour 70 kg, ça fait 4 flacons de 250 mg!)

Selon [SPILF 2015]:

PNA femme enceinte

Non EBLSE

xxx

EBLSE

Hospit?

Un 1er épisode de PNA non compliqué de la femme jeune doit être traité en externe en l’absence de critères de sepsis grave, dans les autres situations les recommandations sont moins tranchées.

Les biomarqueurs n'ont pas d'utilité pronostique.

Les "à risque" ne sont pas à hospitaliser?

Les situations conduisant à une hospitalisation sont : [SPILF 2018]

signes de gravité (mauvaise tolérance du sepsis notamment),
forme hyperalgique,
doute diagnostique,
impossibilité de réaliser le bilan (ECBU, échographie) en ambulatoire,
vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
conditions socio-économiques médiocres,
doute concernant l'observance du traitement.

Sources

[SPILF 2018]
[SPILF 2018 RBP]
Pyelonephrites aigues-SPILF-2015 extrait de [SPILF 2015] (et texte long)
PNA Emphysemateuse