Overdose

Toute survenue d’un coma brutal avec myosis bilatéral, à fortiori chez un adulte jeune, doit faire évoquer le diagnostic d'overdose à l'héroïne, confirmé par un test à la Naloxone.

Cs pour

• coma profond aréactif, témoignant d’une hypoxie cérébrale : constitue une urgence extrême.
• Un myosis serré en "tête d’épingle" : ce signe peut-être absent avec la péthidine, lors de la prise associée d‘anticholinergique ou en cas d’anoxie cérébrale sévère.
• Une dépression respiratoire avec bradypnée < 14 /mn, cyanose en rapport avec l'hypoxémie. Risque arrêt cardiaque anoxique.

Dans les formes graves, le patient décède des conséquences d’une apnée prolongée.

A ces trois signes principaux peuvent s’ajouter :
· une hypotension
· une hypothermie
· une rhabdomyolyse toxique (par effet direct de l’héroïne ou à la suite d’un coma prolongé)
· un OAP
· enfin des convulsions non directement liées à l’héroïne mais aux impuretés qu’elle comprend.

L'overdose à la méthadone: latence de plusieurs heures entre l’ingestion du produit et l’apparition des premiers symptômes. La demi-vie longue de la méthadone (24 à 36h) nécessitera une prescription et un suivi de plus longue durée que dans le cas de surdose par héroïne.

L’overdose par dextropropoxyphène: tableau clinique particulier où les convulsions sont fréquentes de même que le risque de collapsus cardiovasculaire.

L'overdose par brown-sugar (association héroïne+strichnine) le risque de convulsions +++ répondent bien à un traitement par diazépam.

CAT

• Faire respirer (stimuler si un peu conscient, subluxation mandibulaire, voir ventiler, voir intuber? éviter la canule de guédel qui fait vomir?)
• Antagoniste: Naloxone = Nalone*, Narcan*:
  • Le Narcan* ayant une demi-vie courte, il faudra éviter deux risques : *) Un réveil trop brutal dû à une utilisation trop rapide ou trop massive de Naloxone pouvant même entraîner un syndrome de sevrage, avec une fuite du patient : risque de remorphinisation. *) La survenue d’une dépression respiratoire secondaire du à la différence de cinétique entre Naloxone et Héroïne.
  • IVL, de 0,1mg par 0,1mg (jusqu'à 0,4mg) en jusqu'à une Fr de 12 à 14/mn, mais pas un réveil du patient : risque d’agressivité et de refus de traitement.
  • puis entretien 0,1mg-0,2mg toutes les minutes afin d’obtenir et de maintenir la Fr
  • puis G5 + Narcan* : 5 ampoules en 5 à 8h, le débit sera réglé toujours en fonction de la fréquence respiratoire.
  • Effets secondaires : Nausées, vomissements à fortes doses Chez les sujets atteints d'affections cardio-vasculaires : risque de tachycardie, hypertension artérielle, trouble de l'excitabilité cardiaque, OAP Possibilité de sevrage aigu chez les sujets en état de dépendance aux opiacés
• Les convulsions doivent être traitées rapidement ; les benzodiazépines sont le plus souvent efficaces :
  • diazépam (Valium®), 10 à 20 mg en injection intraveineuse lente chez l'adulte, 0,2 à 0,5 mg/kg chez l'enfant,
  • clonazépam (Rivotril®), 1 mg en injection intraveineuse lente à renouveler chez l'adulte, ou en perfusion continue jusqu'à l'arrêt des crises ;
  • le thiopental (Nesdonal®), barbiturique d'action rapide, peut être également utilisé : dose de charge de 3 à 5 mg/kg (250 à 500 mg en pratique chez l'adulte) en injection intraveineuse très lente (en surveillant la fréquence cardiaque et la pression artérielle), suivie d'une perfusion continue de 2 à 3 g par 24 heures à la seringue électrique. L'utilisation des barbituriques impose une intubation préalable.
  • L'efficacité du traitement des convulsions doit être confirmée par un EEG montrant la disparition des crises électriques.

Sources

• http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/toxicomanies/toxicomanie/produits/opiaces/heroine/overdose.htm
• L’HEROÏNE, D. RICHARD, J. L. SENON, M. HAUTEFEUILLE, F. FACY