Angio-Oedème (Quincke)
Cf. Urticaire, Anaphylaxie,
A intégrer:
Deux types
- Histaminique (allergie)
- Bradykinique : par défaut de dégradation de la bradykinine, manifestations cliniques liées à un déficit en/ou anomalie de l'inhibiteur de la C1 estérase (C1 Inh)
Critères en faveur bradykinine vs histamine
- Non prurigineuse, sans urticaire associé (mais NOTER que l'urticaire peut aussi être absent dans l'anaphylaxie (15%?))
- Il prend un médoc dans la liste:
- les oestrogènes,
- IEC "pril"(1/2 ds les 3 mois, surtout race noire. Cf. topo ds [Urgences 2014]) ,
- Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII): xxx les lister
- Sartans,
- JANUVIA,
- contraceptifs oraux à base d’anti-androgène (acétate de ciprotérone : Diane 35T)
- Ils respectent les paupières et prédominent aux extrémités ainsi qu’aux organes génitaux externes. [Urticaire et Quincke - EMConsulte 2003]
- Les parents ont aussi eu un oedeme
- La notion de facteurs déclenchants est très évocatrice en particulier tous types de traumatismes même d’intensité modérée: intervention chirurgicale (chirurgie dentaire comprise), une stimulation oro-pharyngée (intubation oro-trachéale), un examen invasif (fibroscopie digestive ou bronchique) et même une contention plâtrée.
Questions à poser
- Dysphonie, bave: signes d'alarme
- ça a gonflé en combien de temps?
- par ailleurs ça gratte? plaques?
- ça vous ait déjà arrivé, vous ou vos parents?
- Vous prennez quoi comme Tt? pilule? IEC+++ liste: _pril
Angio-Oedème Histaminique
[Urticaire et Quincke - EMConsulte 2003]
Modéré
- Dans les formes modérees commencer par les corticoïdes
- méthylprednisolone = Solumédrol : (120 mg ou 20 à 40 mg ???) par voie IM ou IV lente en fonction de la gravité. Alternatives: bétaméthasone (Célestène) 1 à 2 ampoules à 4 mg/ml ou dexaméthasone (Soludécadron)
- puis Anti-H1 / Polaramine : 1 ampoule par voie IM ou IV à renouveler en cas de besoin
Grave
Cf. PEC de l'Anaphylaxie
- Ajouter L’ADRENALINE , traitement d’urgences des formes graves.
si gêne laryngée : ADRENALINE en aérosol
si dyspnée (oedème de la glotte) : ADRENALINE IM
Angio-Oedème Bradykinique
- En urgence, le diagnostic d’angiœdème bradykinique est difficile et repose uniquement sur la clinique.
- L’évolution est totalement imprévisible avec un risque de décès par asphyxie: le piège à éviter est la sous-estimation de la gravité de la crise.
- Toute localisation au-dessus des épaules peut engager le pronostic vital et doit être prise en charge rapidement.
Clinique
- Oedèmes: cutanéo-muqueux prf annoncé par un érythème réticulé transitoire d'apparition rapide en qq minutes prf plus lent
- indolore ou douloureux, non prurigineuse, sans urticaire associé (mais rash serpigineux possible - lésion cutanée irréguliére, dessinant des cercles ou des ondulations),
- Résistant aux antiH1, à l'Adrénaline, corticoïdes (sauf à haute dose)
- Ils persistent durant 1 à 5 jours, puis disparaissent spontanément sans laisser de trace, ni de cicatrice.
Face
- Fréquent et grave car risque d'asphyxie EVOLUTION IMPREVISIBLE en 30 mn jusqu'à 8h
- Début par dysphonie, puis laryngite avec dyspnée inspiratoire
Digestive
- Oedème sous muqueux de l'intestin
- d'où crises douloureuses abdominales récidivantes de 2 à 5 jours avec clinique d'occlusion (dl+++, météorisme, AMG, vomissements). CRP à 63 dans le cas clinique ici: [Urgence pratique 2012]
- Forme pauci-symptomatique possible d'allure "colon irritable"
- Possible
- défense
- ascite exsudative
- fièvre
- diarrhèe (plutôt en fin d'épisode)
- Révélent la maladie à 50%
- Dg au scanner
Autres localisations décrites
- Biliaire: cholestase
- Cérébrale: céphalées, aphasie transitoire
- Génito-urinaire: rétentions d'urine
CAT
- Intubation
- Crico-thyroïdo-tomie en cas d'échec: cf. Trachéotomie
Cf. aussi Tracheotomie.pdf
Critères de gravité
- Tout oedeme au dessus des épaules
- Dl Abdo EVA >5
Indication au Tt spécifique
CAT Angio-Oedème Bradykinique
Pas grave
Oedéme partiel de la lévre inf parfaitement stable:
ATT aggravation imprévisible de tout oedeme au dessus des épaules.
Avis Créak 2019 (tel sur un cas clinique): Faire un Tt d'épreuve avec AntiH1 4 cp, NFS, CRP
Grave
Généralement, c'est le SAMU qui a le traitement et qui l'apporte.
- Acide Tranexamique = EXACYL 2g IVL ou perOs toutes les 4h [Urgence pratique 2012]. Risque Thrombo-embolique.
- Corticoïde / Méthylprédnisolone = SOLUMEDROL IVL actifs à fortes posologies (500 à 1 000 mg). N'est plus cité dans les articles récents.
- Le PFC plasma frais congelé est une alternative thérapeutique apportant de façon exogène le C1 Inh déficitaire. Poso??? Il faut la quantité contenue normalement ds 1.5l de plasma. Marqué CI dans les articles récents. Mais si on n'a que ça?
- Adrénaline en aérosol
Ajouter si critère de gravité
Antagoniste spécifique des récepteurs de la bradykinine / Icatibant = FIRAZYR 30 mg SC (1600 €)
- CI: grossesse, (et enfant car non étudié)
- ATT c'est SC
- Solution injectable 10 mg/ml, en seringue pré-remplie de 3 ml soit 30 mg de FIRAZYR
En cas de soulagement insuffisant ou de récurrence des symptômes, injection toutes les 6h minimum, sans dépasser 3 injections par 24 heures.
à utiliser en 1ere intention en cas d’AE secondaire aux IEC
Firazyr-ComissionTransparence2012.pdf
ou
Concentré de C1 Inhibiteur = BERINERT, CYNRIZE , RUCONEST (600 €)
- 20U/kg U IVL sur 10 à 15 mn (si poids > 20 Kg) soit en général 2 flacons (500 U si Poids < 20 Kg)
- efficacité en 30 mn après la fin de l’injection (stabilisation de l’oedeme)
Surveillance au moins 12h (risque effet rebond)
Puis
Allo CRéAK Centre de référence Angio-Oedème Bradykinique (H24)
Sortie en cas de disparition complète des symptômes chez un patient connu porteur d’un AE héréditaire
??? Hospitalisation en médecine pour prise en charge diagnostic (voire orientation vers centre spécialisé)
Admission en réa en cas d’oedème laryngé ++ ou plus exceptionnellement de collapsus
Dans tous les cas : arrêt des IEC, des sartans, des oestrogènes qui sont contre indiqués quelque soit le mécanisme de l’AE
Etiologies
Formes distinctes :
- une forme héréditaire transmise sur un mode autosomique dominant: les antcd familliaux sont alors un argument important mais une mutation sporadique est possible. Début svt ds l'enfance. => baisse du C1inh
- une forme acquise (trés rare) souvent associée à une prolifération lymphocytaire maligne, par auto-anticorps. => baisse du C1inh
- une forme iatrogènique => dysfonction sans baisse du C1inh
- une forme E2Prog (pilule, grossesse) => dysfonction sans baisse du C1inh
Demander
On le demande systématiquement? ça semble pas évident...
NON disponible en urgence (1 tube bleu et 3 tubes jaunes):
- Un dosage du C4
- Un dosage quantitatif ET qualitatif du C1Inh pour dépister les déficits et les anomalies (exemple: [Urgence pratique 2012]). Il est bas, même en dehors des crises.
- Un dosage du C1q
Cas cliniques
Angioedeme_non_histaminique_lie_aux_IEC le_plus_difficile_est_dy_penser-2011
Sources