Méningite

A intégrer:

• +++ recoMeningitebactCommu2019.pdf
• 2017_RFE_SPILF_Encephalite
• Encephalites_virales-revmed_ch-2009
• Les_infections_neuromeningees-urgences2015
• Meningites_bacteriennes_le_point_sur_les_recoss_de_2008-urgences2010
• Sd_meninge_clinique-Gueden2017

• Chez l’enfant au-delà de un an et jusqu’à l’âge de 24 ans, le méningocoque et le pneumocoque représentent environ 95 % des cas,
• Chez l’adulte, au-delà de 24 ans, les bactéries impliquées sont par ordre de fréquence, le pneumocoque (50 % des cas chez l’adulte jeune, 70 % des cas audelà de 40 ans), le méningocoque et plus rarement Listeria monocytogenes (listériose neuroméningée, quasi exclusivement rencontrés chez l’adulte au-delà de 50 ans), Haemophilus influenzae et le streptocoque du groupe B.

Obligation: AB dans les 3h de l'arrivée à l'hôpital.

Clinique

Chez l’enfant

à tous les âges, les premiers signes cliniques d’infection à méningocoque:

• Fièvre,
• modification du teint,
• extrémités froides,
• douleur des jambes,
• rash cutané aspécifique

En pratique, les indications de la PL doivent être larges entre trois mois et deux ans. Une PL doit être réalisée devant l’un des signes suivants :

• trouble du comportement (cri plaintif, enfant geignard, inconsolabilité, hyporéactivité, irritabilité, enfant douloureux, hyperesthésie cutanée)

• tachycardie à tension artérielle normale, temps de recoloration cutanée > 3s, cyanose

• anomalie neurologique (fontanelle bombée, hypotonie de la nuque, hypotonie globale) ; la recherche d’une raideur de nuque est le plus souvent prise en défaut

• convulsion (Une convulsion en contexte fébrile impose la PL chez l’enfant de moins de neuf mois et doit la faire discuter entre neuf et 12 mois)

• purpura

Chez l'adulte

Cf. aussi: syndrome méningé

Et la photophobie, on n'en parle pas???

95 % des patients avec méningite bactérienne ont au moins deux des signes parmi les suivants :

• céphalées,
• fièvre,
• raideur de nuque (mauvaise sensibilité),
• Tr de la conscience.

Aussi:

• Les signes de Kernig et Brudzinski ont une mauvaise sensibilité.
  • Le signe de Kernig se recherche en pliant les cuisses sur le bassin, jambes étendues : une douleur s’oppose à cette extension et oblige le patient à fléchir les cuisses et les jambes. On peut aussi chercher cette contracture en faisant asseoir le patient sur son lit : on observe une flexion des jambes et cuisses sur le bassin.
  • Le signe de Brudzinski apparait lors des tentatives d’anteflexion de la tête, on observe une flexion involontaire des membres inférieurs.
• Les réflexes tendineux et cutanés sont variablement perturbés.
• On peut ainsi observer un signe de Babinski, des réflexes tendineux vifs.
• Le piège: la pseudo appendicite (poss avec psoïtis et dl FID et on trouve le méningo dans le ventre cf. cas de péritonite! et Diag d'appendicite mais décés par méningite): "Méningo-Dl abdo"
• Myalgies diffuse fébrile (au point de ne plus pouvoir se déplacer)

Evoquer la méningite sur:

• Céphalée fébrile (algo personnel):
  • isolée (ni Tr neuro ni raideur de nuque ni Tr de la conscience): garder la méningite à l'esprit et discuter la PL, surtout si CRP et PCT élevés sans autre explication.
  • un des trois signes: PL obligatoire
• Convulsion fébrile: la convulsion est en faveur d'une méningite bactérienne: AB direct?
• Fièvre et signes de localisation

Traiter la méningite qd:

• Purpura fébrile: foncer! Un purpura fébrile évoque un méningocoque.

  Tout malade présentant des signes infectieux avec à l’examen clinique, pratiqué chez un sujet totalement dénudé, la présence d’un purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à trois millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d’un traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie intramusculaire, et quel que soit son état hémodynamique.

  Un SMUR est justifié si son délai d’intervention est inférieur à 20 minutes.

Demander

• Hémoculture,
• procalcitonine: (PCT < 0.5 ng/ml: méningite peu probable)
• Rechercher d'autres causes de fièvre (Urines, poumon...)

Bio

Pas de Méningite si la CRP est basse et pas d'éosinopénie = CRP basse et éosinophiles normaux ou haut "l'infection consomme toujours les éosinophiles" [Eosinophylie_basse_et_meningite.pdf]

Avant PL

Scanner avant PL?

• Hgie méningée: scanner puis PL si le scanner est normal (fréquent si vu tard)
• Méningite: PL puis scanner SAUF si signes d'HTIC: scanner d'abord dans ce cas.

Les seules indications à la réalisation d'un scan avt PL chez un patient suspect de méningite bactérienne sont:

• les signes de localisation neurologique
• les troubles de vigilance mesurés par un score de Glasgow inférieur ou égal à 11
• les crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou généralisées après l’âge de cinq ans, seulement si hémicorporelles avant cet âge.

AB Avant PL ?

Décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte ou le nourrisson de 3 à 12 mois dans les cas suivant :

• purpura fulminans
• l’indication d’un scan cérébral qui retarde la réalisation de la PL
• CI à la réalisation de la PL (La PL sera réalisée dès que possible après correction des anomalies)

Corticoïdes avant PL?

L’injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d’antibiotique en cas de diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte ou le nourrisson de 3 à 12 mois.

La PL

Cf Le Geste

A faire rapidement car se négative trés vite aprés l'antibiothérapie: risque de négativation si on glisse le scanner entre.

• Faire une Glycémie en même temps
• Le labo: Demander
  • ED, cytologie, biologie,
  • dosage des lactates du LCR,
  • recherche Herpès en PCR (non remboursé, coute 80E), si la PCR Herpès est normale, il reste 5% de chance que l'infection soit quand même présente: il faut la recontrôler à J4 (160 E donc...).
  • recherche d’entérovirus (coût?)

Bactérienne ou virale?

Calculateur Règle de Hoen

• Un LCR normal est dépourvu d'éléments figurés (< 5/mm3).

• Un aspect trouble du LCR correspond à une réaction cellulaire d'au moins 500 éléments par mm3.

• La formule cytologique d'une méningite bactérienne peut être panachée, voire lymphocytaire si le traitement par antibiotique est précoce.

• La formule cytologique d'une méningite à méningocoque peut être lymphocytaire si la PL est très précoce (y compris avant toute antibiothérapie).

• Environ 10 % des méningites bactériennes ont au LCR initial une prédominance lymphocytaire.

• Le LCR peut être cytologiquement normal si la PL est réalisée très précocement;

Examens dans le LCR

• La cytologie, biologie et Gram doit être rendu dans l'heure.
• Si positivité de l'ED à la coloration de Gram: antibiogramme.
• Si l'ED suspecte un pneumocoque, des E-tests pour les C3G doivent être fait.
• Si ED négatif malgré une forte suspiçion clinique: demander une PCR sur le LCR (c'est pas fait dans tous les labos), sur le sang

• La Glycorachie s'interpréte en fonction de la glycémie qui doit être prélevée au même moment. Sa valeur est normalement de 2/3 de celle de la glycémie. Dans une méningite bactérienne, elle est en général < 40 % de la glycémie.
• Une protéinorachie élevée est significativement associée aux méningites bactériennes. Le seuil retenu varie de 0,4g/l à 1,2g/l selon les études.
• Dosage du lactate dans le LCR en faveur méningite bactérienne si > 3,2 mmol/l.
• Si contexte clinique fortement évocateur d'une méningite bactérienne, si l'examen direct est négatif pratiquer un Test immunochromatographique ( BINAX Now Streptococcus pneumoniae® test) Ce test rapide (quelques minutes) et simple détecte les molécules de polysaccharide-C contenues dans la paroi de toutes les souches de S. pneumoniae quels que soient les sérotypes.

Notes

intégrer: http://www.mail-archive.com/urg-l@urgences.ca/msg09187.html

"Si ma pression d’ouverture est élevée, j’avoue que j’insiste pour avoir l’IRM, non sans difficulté bien sur"

"on fait une PL la PL est normale et tout le reste du bilan. La patiente était mieux au repos, allongée avec un traitement symptomatique. On a pensé à une brèche duremèrienne on a fait un blood patch la patiente a gueri comme quoi la PL c'est pas toujours anodin"

"Devant ce tableau de céphalées récidivantes à Scanner+PL normaux, je refais la PL avec mesure de pression: 290 mm d'H2O (pour une normal 60-200) Diagnostic:hypertension intracrânienne idiopathique (Pseudotumeur cérébri) Traitement: J'ai retiré environ 25 cc de LCR (quantité qui a abaissé ma pression d'ouverture initiale de 50%)" . Diff à rechercher: la thrombose d'un sinus veineux, dont les causes sont semblables aux causes de TPP, + les infections ORL et les traumas. Ce diagnostic devrait être évoqué par le md de l'urgence face à des céphalées inhabituelles et inexpliquées. L'IRM devrait donc avoir une phase veineuse pour voir les sinus veineux.

Toujours prendre la pression qd on fait une PL. Rien à perdre, tout à gagner. Ça implique de faire les PL couchés, mais, personnellement, je trouve ça plus facile, au cas où le pt devienne vagal ou perde connaissance (ce qui m'est arrivé, avec des convulsions par hypoperfusion....)

Traitement

moyens

• C3G / ceftriaxone = ROCEPHINE 100 mg/kg IV, en 2 perfusions matin et soir (donc aux urgences on fait 50mg/kg "4g c'est bien"), sauf pour le méningo où c'est 75 mg/kg/j. ATT: il faut diluer avec de l'eau ppi et non avec le solvant d'origine! cf. Vidal.
• pénicilline / Amoxicilline 200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue
• aminoside / gentamicine 3 à 5 mg/kg/jour IV, en1 perfusion unique journalière
• L’injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d’antibiotique en cas de diagnostic microbiologique initial chez l’adulte de méningite à pneumocoque ou à méningocoque , ou chez l’enfant de méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae.

  La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et chez l’enfant de 0,15 mg/kg - cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.

  Ce traitement n’est pas recommandé:

  • chez les patients immunodéprimés et
  • ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale.

  Si l’hypothèse d’une méningite bactérienne est écartée ou si un méningocoque est mis en évidence chez l’enfant, la dexaméthasone doit être arrêtée.

1. Liquide Trouble

Alors:

• AB / C3G L’antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les trois heures qui suivent l’arrivée à l’hôpital
• Corticoïde / Dexamethasone en même temps que les AB

2. Liquide Clair

Attendre l'ED: AB aprés résultat PL si

• l'ED est positif: il guide alors l'AB Thérapie:
• Cocci Gram +: Suspiçion de pneumocoque: C3G
• Cocci Gram - : Suspiçion de méningocoque: C3G
• Bacille Gram + : Suspiçion de listériose: Amoxicilline + gentamicine
• Bacille Gram - :
  • Suspiçion de H. Influenzae: C3G
  • Suspicion de E. Coli: C3G
• ED Négatif avec arguments en faveur d'une listériose (terrain, symptomatologie progressive, atteinte de paires craniennes ou syndrome cérebelleux): C3G + Amoxicilline + Gentamicine
• ED négatif sans arg pour listériose: C3G + amoxicilline

• l’ED est négatif mais les données fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang permettent de retenir le diagnostic de méningite bactérienne:
  • Cellules > 100c/mm3 avec prédominance PNN
  • Prot > 0.5 g/l
  • G < 40% de la Glycémie avant PL

Dans le tableau de méningite à liquide clair:

• ZOVIRAX 15 mg/kg toutes les 8h, IV stricte en une heure minimum. Pas de Zovirax en l’absence d’encéphalite temporale clinique.
• pénicilline / Amoxicilline

Réa?

Les critères d’admission en réanimation sont :

• un purpura extensif
• un score de Glasgow inférieur ou égal à 8
• des signes neurologiques focaux
• des signes de souffrance du tronc cérébral
• un état de mal convulsif
• une instabilité hémodynamique.

"Même en l’absence de ces critères, le jury propose une concertation avec une équipe de réanimation pour décider de l’orientation de tous les patients. Si la décision est prise de ne pas hospitaliser le patient en réanimation, l’admission devra se faire dans une unité dotée des moyens humains qui permettent une surveillance de la conscience et de l’hémodynamique rapprochée (toutes les heures) pendant au moins les 24 premières heures."

Convulsions

Le traitement d’une crise convulsive - et la prévention des récidives - est justifié et fait appel aux antiépileptiques conventionnels. Le bénéfice des anticonvulsivants en prévention primaire n’est pas démontré et ce traitement ne peut être recommandé.

HTIC

Une HTIC symptomatique est fréquente et associée à un risque élevé d’évolution défavorable. Le traitement comprend la correction d’une pression artérielle basse (remplissage vasculaire, drogues inotropes) et la réduction de la pression intracrânienne. Les moyens classiquement préconisés dans les formes sévères sont : surélévation de la tête à 20-30°, sédation, ventilation mécanique. Le mannitol en bolus unique peut être proposé en situation immédiatement menaçante.

Fièvre

lorsque la fièvre est mal tolérée sans chercher à tout prix à normaliser la température.

HyperGlycémie

l’abaissement de la glycémie au dessous de 1,5 g/l (8,3 mmol/l) après stabilisation de l’hémodynamique d’un sepsis sévère de l’adulte par insulinothérapie intraveineuse.

Porte d'entrée

L’examen clinique initial doit rechercher une hypoacousie, une otalgie, une otorrhée et comporter une otoscopie. On vérifie également les fosses nasales, à la recherche d’un écoulement rhinosinusien. Un avis ORL est nécessaire pour la prise en charge des causes otologiques et rhinosinusiennes

• dans l’otite moyenne aiguë, la paracentèse est recommandée
• dans les mastoïdites aiguës, l’attitude actuelle associe antibiotiques et drainage de l’oreille moyenne par la paracentèse
• la chirurgie peut être indiquée si l’évolution n’est pas favorable après 48 heures d’antibiothérapie
• en cas de foyer collecté sinusien persistant ou de sepsis prolongé, un drainage est réalisé
• l’otorrhée et la rhinorrhée de LCR peuvent se tarir spontanément. Si elles persistent, il faut intervenir pour fermer la brèche repérée par endoscopie, TDM ou IRM.

Sujets Contact

En cas de confirmation bactério d'un Neisseria meningitidis:

Prophylaxie par Rifampicine=RIFADINE 2 gel matin et soir pendant 48h. On urine orange. Si CI: ciprofloxacine perOs dose unique de 500mg

C'est quoi les CI????

Diff

• Céphalées fébriles avec Tr. comportement
• une encéphalite herpétique donc mise en route d'un traitement par ZOVIRAX en attendant la PCR herpès
• une thrombo-phlébite cérébrale donc IRM à prévoir si PL négative

Cas cliniques

• Méningite mortelle non diagnostiquée
• Cas de péritonite
• Diag d'appendicite mais décés par méningite

Sources

• Prise_en_charge_des_meningites_bacteriennes_aigues_communautaires-SPILF2008
• Meningites_bacteriennes_le_point_sur_les_recoss_de_2008-urgences2010
• Sd_meninge_clinique-Gueden2017

Encéphalites:

• 2017_RFE_SPILF_Encephalite
• Encephalites_virales-revmed_ch-2009
• Les_infections_neuromeningees-urgences2015