Luxation de l'épaule
En fait, quand on voit une luxation à la Rx, c'est toujours une antérieure: la luxation post (Cf. Epaule Luxation Post) n'a pas l'air d'en être une.
Luxation antéro interne sous coracoïdienne: la variété la plus fréquente (95% des luxations de l'épaule)
Enfant
Trés rare avt 12 ans. la réduction se fait sous AG.
A l'examen
De face:
- Le signe de l'épaulette : l'épaule est aplatie, la saillie de l'acromion est exagérée, et le rideau deltoïdien tombe verticalement, et n'est plus modelé par la tête humérale en place.
- Le coup de hache externe : haut situé, formé, sur le bord externe du bras, par une angulation ouverte en haut et en dehors.
- L'attitude vicieuse du bras, combinant, une abduction et une rotation externe modérée, de telle sorte que l'axe du bras prolongé tombe sous la clavicule.
- Un comblement du sillon deltopectoral,de profil
La palpation confirme le diagnostic, en retrouvant 3 signes capitaux :
- Le vide sous acromial antérieur, témoin de la vacuité de la glène.
- Le signe de BERGER : c'est l'abduction irréductible.
- La présence de la tête humérale dans l'aisselle sous forme d'une masse dure et arrondie, et qui suit les mouvements imprimés au bras.
Check
Vérifier AVANT réduction (le faire noter si présent) :
- le circonflexe (anesthésie du moignon de l'épaule)
- le nerf radial (chute du poignet en col de cygne)
- Hématome axillaire avec lacis veineux spf (demander une phlébo)
- Un poul radial absent en faveur d'une rupture de l'artère axillaire.
Demander un bilan Rx
Indispensable à trois points de vue:
- 1/ Il confirme le diagnostic et fournit un document médico-légal.
- Sur le cliché de face, on constate que la tête n'est pas centrée par rapport à la glène ; le contour de la tète vient empiéter sur le rebord antérieur de la glène.
- Sur le cliché de profil, la tête est déplacée en avant de la glène.
- 2/ Il précise la variété de la luxation, dans le cas de luxation sous coracoïdienne, la tête humérale se projette sur le cliché de face au dessous de l'apophyse coracoïde.
- 3/ Il recherche les lésions osseuses associées.
EpauleLuxationPost.pdf
CAT
Protocole complet [Luxations aigues d'epaule proposition dun protocole de sedation procedurale AFMU 2018] :
Cf. Antalgie geste rapide - réaligner
Sédation
- Commencer à l'entonox
- Sinon 1 Amp VALIUM IVD ou HYPNOVEL de 2mg en 2mg jusqu'à 6mg
Vécu pour un alcoolo de 60 kg, successivement (il a résisté jusqu'au PROPOFOL):
- MORPHINE 6mg
- KETAMINE 0.5 mg/Kg soit 30mg, puis 20 de plus
- HYPNOVEL 2mg
- PROPOFOL 70 mg
Garder en surveillance 1h apres tout ça.
Réduction de la luxation antérieure
Techniques de réduction
A essayer:
Puis:
- L'immobilisation est faite par un bandage de DUJARRIER, et doit être au moins de 3 semaines chez le sujet jeune, pour permettre la cicatrisation capsulaire, et limiter le risque de récidive. Cette durée est rabaissée à 15 jours chez le vieillard.
- Prescrire de la kiné de prévention des récidives +++
Complications immédiates
Vasculaire
Rare, il s'agit plutà´t d'une compression de l'axe artériel axillaire avec disparition du pouls radial. C'est une ischémie aiguà« du membre supérieur. Arrachement de la branche scapulaire postérieure responsable d'un hématome compressif.
il faut s'en méfier devant une simple abolition du pouls qui cède après réduction, et aussi devant tout hématome axillaire, ou un syndrome ischémique, même incomplet.
Neurologique
Rare.
- Lésion du nerf circonflexe (anesthésie (incste) et paralysie du deltoïde qui se recherche en ABDuction contrariée). Une réparation chirurgicale si la lésion est confirmée par un electromyogramme est prf nécessaire dans les trois mois qui suivent, si on veut espérer retrouver une abduction active correcte.
- Soit d'une lésion pléxique.
Lors de la réduction
· Irréductibilité : impossibilité de réduire la luxation même sous anesthésie générale.
· Incoercibilité : possibilité de réduction mais récidive immédiate de la luxation. La tête humérale ne tient pas en place spontanément.
· Ces 2 complications sont dues en général à une interposition qu'elle soit osseuse (fracture associée), tendineuse ou capsulaire. Elles nécessitent une exploration chirurgicale avec réduction sanglante.
- Lésion de la coiffe des rotateurs: à partir de 40 ans, elle est contemporaine de la luxation et doit systématiquement être recherchée. Suspectée en urgence, le diagnostic objectif est le plus souvent posé secondairement à l'aide d'examens complémentaires (arthrographie-arthroscanner, IRM) devant la persistance de douleurs.C'est une rupture d'un tendon fragilisé après 40 ans, par une tendinite dégénérative souvent latente.
- Fracture de la glène : si le fragment est volumineux ou très déplacé, il peut être source immédiate d'instabilité et impose une intervention chirurgicale. Par contre, la fracture parcellaire du bord antéro-interne de la glène est très fréquente et représente un facteur d'instabilité chronique récidivante.
- Fracture enfoncement du bord postérieur de la tête humérale (lésion de MALGAIGNE ou de HILL-SACHS) : c'est une fracture par impaction sur le rebord antérieur de la glène. Quasi-obligatoire lors de la luxation, c'est un facteur d'instabilité chronique récidivante.
- Fracture du trochiter : plus fréquente à partir de 40 ans. C'est une fracture par arrachement de l'insertion de la coiffe des rotateurs lors de luxation. La réduction est obtenue le plus souvent avec la réduction de la luxation. Dans le cas contraire, une ostéosynthèse s'impose.
- Fracture de la tête humérale: plus fréquente chez le sujet à¢gé (ostéoporose). Tous les types de fracture (2,3 et 4 parts) sont possibles. La réduction par manoeuvres externes est le plus souvent vouée à l'échec. Une réduction sanglante suivie d'ostéosynthèse ou de la mise en place d'une prothèse est indiquée.
Sources