Ins Hépatique Aiguë

Bilan Hépatique, Encéphalopathies, Hepatites, intoxication au paracétamol, chronique: Cirrhose, Icteres

A intégrer:

L’insuffisance hépatique aiguë correspond à la perte brutale des fonctions hépatiques en l’absence de pathologie hépatique préexistante.

Etiologies

Cytolyse. ATT: l’insuffisance hépatique aiguë n'est PAS corrélée à l'intensité de la cytolyse.

les Hepatites virales (hépatite B essentiellement) ont été largement supplantées par l’intoxication au paracétamol qui est devenue la première cause d’IHA représentant 46 % des étiologies aux USA et 61 % en Angleterre (1-4) . Ces atteintes peuvent résulter d’une intoxication volontaire mais aussi d’un surdosage involontaire lié à la prise simultanée de plusieurs spécialités médicamenteuses supposées différentes mais contenant toutes du paracétamol.
Diurétiques Thiazidés (effet IIaire) Wikipédia
Indéterminée à plus de 30%

Diff

• Intoxication médicamenteuse/alcoolique
• Processus expansif intracrânien
• Etat infectieux (systémique, méningo-encéphalite)
• Crise épileptique

Autres Encéphalopathies

Physiopath

Perte des fonctions hépatiques métaboliques
- de synthèse et
- d’élimination
Retentissement systémique avec syndrome inflammatoire systémique
Défaillance multi-organes.

Clinique

Encéphalopathie hépatique: par oedème cérébral (symptôme clinique phare)
- DTS,
- Astérixis
- Tr de conscience allant jusqu’au coma, parfois avec crises convulsives
- Risques: peut évoluer vers l’HTIC, l’engagement et la mort cérébrale.
Fièvre? probable infection d'ascite (prf non évidente - fièvre absente):
- Si ascite: ponction + Antibiotique C3G urgent
Dyspnée et hypoxie?
L’ictère est presque toujours présent mais de cinétique variable en fonction de l’étiologie.

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Pancréatite?

Les circonstances déclenchantes:

un saignement: Hgie digestive déclenchante?: TR obligatoire. SG que si on pense qu'il y a une Hgie active.
une infection (infection ascite, pnpa, méningite...)
un trouble métabolique (hypoK, hypoNa, desH20, Ins. rénale, alcalose)
Intox Alcoolique aiguë
Hépato Carcinome
l’insuffisance rénale aiguë
un apport protidique,
une prise de benzodiazépines,

Une atteinte multiviscérale

L’insuffisance hépatique aiguë est responsable d’une atteinte multiviscérale comprenant notamment

une défaillance circulatoire vasoplégique (syndrome hyperkinétique avec augmentation du débit cardiaque et baisse des résistances artérielles systémiques et de la pression artérielle moyenne),
une défaillance rénale
une défaillance pulmonaire
Les manifestations neurologiques de l’insuffisance hépatique aiguë (encéphalopathie, oedème cérébral, hypertension intracrânienne) peuvent conduire au décès par engagement cérébral.

Ascite

Cf. Ascite

Bio

Demander: bilan hépatique, pancréas, cardiaque, HC
Classification de Child

Le TP est bas On se sert de l'INR maintenant. Malgré ces troubles de la coagulation, le taux de saignement spontané (saignements muqueux, érosions gastriques) de ces patients est extrêmement faible.
Les facteurs de la coagulation ayant une demi-vie de courte durée, tels les facteurs V (12 à 36 heures) et VII (2 à 5 heures) permet de surveiller l’évolution.
Les transaminases sériques sont toujours mais inégalement augmentées. Des taux supérieurs à 50 fois la normale sont habituels chez les patients ayant une forme fulminante de la maladie.
Les Alanine AminoTransférases (ALAT) prédominent, en général, dans les hépatites virales ou toxiques tandis que les Aspartate AminoTransférases (ASAT) sont plutôt la signature de l’hépatite hypoxique ou alcoolique.
Cholestase,
La thrombopénie est fréquente puisque 40 % des patients ont moins de 90 000 G/L à l’admission.
L’hypofibrinogénémie est fréquente par défaut de synthèse et augmentation du catabolisme
SIRS: syndrome inflammatoire systémique (SIRS) responsable d’une dysfonction circulatoire avec vasodilatation systémique. Ce SIRS concerne 50 à 70 % des patients admis pour IHA
La CRP majorée, synthétisée par le foie, témoigne davantage de la sévérité de l’atteinte hépatique que d’un processus infectieux.
L’hyperlactatémie est fréquente au cours de l’IHA. Elle résulte à la fois d’un excès de production et d’un défaut d’élimination secondaire à la dysfonction hépatique. Le taux de lactate pris isolément est un facteur pronostic en cas d’IHA. Un taux de lactate supérieur à 3 mmol/l après remplissage possède une performance pronostique identique à celle des critères du Kings College. Cependant, l’hyperlactatémie reflète à la fois la sévérité de la défaillance multiviscérale et celle de la défaillance hépatique, ce qui lui confère un manque de spécificité.
IRA: un patient sur deux présente une insuffisance rénale aiguë à l’admission dephysiopathologie pas totalement élucidée, probablement multifactorielle : d’origine toxique(paracétamol), liée à une hypovolémie, ou une CIVD.
Ammoniémie (NH4OH): augmentation du taux circulant d’amoniaque, responsable d’une accumulation de ce métabolite au niveau cérébral. Pb du dosage: non corréllé à la clinique? pas dosable en urgence?

Gravité?

Il est habituel, en cas de nécrose sévère, d’observer une insuffisance hépato-cellulaire modérée (taux de prothrombine supérieur à 50 %).

La chute du taux de prothrombine en dessous de 50 % définit l’hépatite sévère, impliquant l’orientation du malade en milieu spécialisé.

L’association d’un TP inférieur à 50 % (INR > 1.5) et d’une encéphalopathie qui constitue un motif certain de transfert en réanimation spécialisée.

Pronostic

Le pronostic spontané de l’IHA est directement lié à la capacité de régénération du foie agressé qui varie de façon spectaculaire en fonction de l’étiologie de l’IHA.

Dans le groupe pronostic favorable, on trouve les intoxications au paracétamol dont la survie spontanée peut aller jusqu’à 65 %, les IHA en rapport avec une hépatite A (50 % de survie spontanée).
À l’opposé, les IHA secondaires à une infection par le virus de l’hépatite B, d’origine indéterminée ou en rapport avec une réaction médicamenteuse idiosyncrasique ont une survie spontanée inférieure à 20 %.

CAT

Traiter la cause / le facteur déclenchant +++

Traiter l'encéphalopathie

La N Acetyl-Cystéine = HIDONAC, FLUIMUCIL (traitement étiologique des intoxications au paracétamol) est actuellement utilisée quelle que soit la cause de l’insuffisance hépatique.
- dose de charge de 150 mg/kg sur 1 heure, suivie d’une perfusion d’entretien de 12,5 mg/kg/h sur 4 heures puis 6,25 mg/kg/h jusqu’à l’obtention d’une amélioration clinique et biologique.
- Son utilisation systématique quel que soit l’origine de l’IHA tend à se répandre.
HTIC: surélévation de la tête à 30 °, contrôle des agressions cérébrales secondaires, utilisation des agents osmotiques (mannitol, sérum salé hypertonique) et/ou hyperventilation en cas d’engagement (21). Le thiopental, le propofol ont été proposés dans le traitement de l’HTIC réfractaire
la ponction d'ascite est systématique
Vit K: 1 Amp de 10 mg IVL sur 30 mn
Vit B1: 100mg IV en cas de glucose dans la perf (ATT: le BENERVA est IM)
C3G [Urgences 2012] Les recommandations actuelles restent extrêmement larges en prônant une antibiothérapie probabiliste en cas d’écouvillons de surveillance positifs, en cas d’aggravation de l’encéphalopathie ou si l’encéphalopathie est sévère, en cas d’hypotension nécessitant des catécholamines et en cas de syndrome inflammatoire systémique généralisé. Rappel: la CRP et le lactate ne sont pas utilisables...
traitement antiviral par Aciclovir si suspicion d’infection herpétique.
lactulose = DUPHALAC
- N'a aucune efficacité [EBM 2004] mais reste cité dans les topos!
- Hors Tr conscience: perOS: 30ml toutes les 8h
- Tr conscience: commencer par des lavements (1 flacon de 250 ml matin et soir) puis passer perOS dés qu'il est conscient (sachets 2.2.2)
IPP / INEXIUM 40mg matin et soir, en prévention de l'hgie digestive
IRA: L’hémofiltration veino-veineuse continue est la technique d’épuration extrarénale habituellement utilisée en particulier en cas d’HTIC
Choc cardio: maintenir une pression de perfusion correcte avec une PAM supérieur à 70 mmHg. Il faut optimiser le remplissage tout en évitant la surcharge. L’absence de réponse au remplissage doit conduire rapidement à l’utilisation des amines vasopressives. Le monitorage de la pression artérielle doit être invasif.
Diurétiques Thiazidés Wikipédia: arrêt immédiat.

ATT:

En l’absence de geste invasif ou de saignement clinique significatif, les anomalies biologiques de l’hémostase ne doivent donc pas être corrigées de façon systématique afin de pouvoir continuer à apprécier l’évolution naturelle du TP et du facteur V
tout traitement potentiellement sédatif est formellement contre indiqué chez ces patients. L’existence de nausées ou de vomissements ne doit pas faire prescrire du métoclopamide.

Intuber?

C’est la gravité de l’encéphalopathie autrement dit, l’altération de la vigilance qui justifie le plus souvent le recours à la ventilation mécanique à la phase initiale. Le score de Glasgow est très peu utilisé dans ces circonstances et il n’existe pas de seuil établi justifiant l’intubation orotrachéale. Cependant par analogie avec les traumatismes crâniens graves, il est probable qu’un score de Glasgow inférieur à huit soit une indication de ventilation mécanique.

Tansplantation?

Ne pas rater ceux qui devraient bénéficier d'une transplantation en urgence.

Les critères de Clichy et du Kings College restent quotidiennement utilisés en dépit de leur manque de sensibilité.