CAT hypoNa non urgente



Les trucs importants

La remontada

Les recommandations de 2013 ont abaissé la vitesse de correction (qui était de 0,5 mmoles/heure soit 12 mmoles/24 h), à une remontée encore plus lente < 8 mmoles/24 heures, surtout si coexistent un alcoolisme ou une dénutrition.

Risque d'une remontée rapide: la myélinolyse centro pontine (cf. cas clinique)

CAT pour Remontée lente

Il faut soit diminuer la tonicité des sorties, soit augmenter la tonicité des entrées, soit associer les deux mécanismes.

Diminuer la tonicité des sorties

Eventuellement:

En cas d'hyponatrémie associée aux thiazidés, il ne faut pas oublier de corriger l'hypokaliémie qui y est souvent associée.

Augmenter la tonicité des apports

La restriction hydrique (500 ml/24h): Dans tous les syndromes oedémateux (coeur, foie, rein), les SIADH, quelle que soit leur cause (tumorale, neurologique, infectieuse ou médicamenteuse), les situations postopératoires, l'insuffisance rénale.

Compléter avec une perfusion de salé hypertonique ?

Augmenter les apports sodés (régime salé, gélules de NaCl, bouillon salé): En cas de régimes hyposodés inappropriés, pertes sodées insuffisamment compensées, situations postopératoires.

Diminuer la tonicité des sorties

Arréter les diurétiques (thiazidiques)

Chercher une cause

Pour qu’une hypotonie s’installe, il faut nécessairement que la tonicité des sorties soit, ou ait été, supérieure à la tonicité des entrées.

Dans tous les cas, pour qu’apparaisse une hypotonicité, il faut que pour une raison ou une autre, il existe ou ait existé, un état d’antidiurèse qui a empêché le rein de diluer ses urines.

En hypotonie, si [Na]+ [K] urines > [Na]+ [K] plasma on voit immédiatement que le rein crée une hypotonicité. Inversement, les apports sont, ou ont été, inadaptés à la tonicité des sorties .

Risque accru d’hyponatrémie par diminution relative de la capacité à diluer les urines à cause de:

These may include ongoing administration of hypotonic fluids (eg, parenteral nutrition or dextrose 5% to 'keep the vein open') or of medications that cause inappropriate release of ADH (eg, selective serotonin reuptake inhibitors) or that impair water excretion (eg, nonsteroidal anti-inflammatory drugs). The clinician should also search for an underlying diagnosis that predisposes to water retention, such as hypothyroidism, adrenal insufficiency, congestive heart failure, or hepatic or renal failure.
If hyponatremia is due to endocrine disease, correction of hypothyroidism or adrenal insufficiency should result in water excretion and improvement in the serum sodium.

Si pas de cause évidente, traiter selon la volémie

In general,

Iono Urinaire

Comment évaluer la volémie?

Of note, physical examination alone has poor sensitivity and specificity in assessing extracellular fluid volume status in patients with hyponatremia.

This highlights the importance of spot measurements of urine sodium and serum uric acid and, when appropriate, isotonic intravenous saline challenge to detect occult hypovolemia.

Les types selon Adrogué (vidéo:22mn43s)

1. Avec desH2O extraCellulaire = capital sodé diminué = HypoNa par déplétion hydrosodée

Cf hyperH2O intracellulaire + desH2O extracellulaire (dont Ins. rénale fonctionnelle avec baisse de la natriurèse et Urémie élevée)

Les pertes de Na sont digestives, cutanées (NaU < 20 dans ces cas) ou rénales (NaU > 20 dans ce cas (ou moins en cas de contraction majeure du volume extracellulaire)):

NaU > 20 mmol/l

NaU < 20 mmol/l

Et: (NaU < 20?)

CAT

2. Avec volume extraCellulaire Normal ou discrètement augmenté = capital sodé normal = hypoNa par dilution

Inflation hydrique, rétention d'eau.

Se voit:

CAT

Obtenir un bilan hydrique négatif et sodé positif.

En cas d'echec:

3. Inflation hydrosodée = capital sodé augmenté = hypoNa par dilution

Augmentation de l'eau totale. L'inflation hydrosodée est une forme particuliére d'hypoNa par dilution: Accumulation d'eau et de Na, mais plus encore d'eau.

NaU > 20 mmol/l

NaU < 20 mmol/l

CAT

L'hypoNa est progressive et donc rarement menaçante.

Cas clinique (vidéo:25mn37s): Ins cardiaque sous LASILIX: on voit la natrémie baisser et l'urée et la créat monter: inflation hydrosodée. (on comprend pas l'hypocapnie là...)

 

voir aussi les anciennes version du topo



Sources