HSA - Hgie méningée (= Hgie Sous Arachnoïdienne)

PL | Meningite , Hgie Cérébrale,

L'espace sous-arachnoïdien est l'espace situé entre:

• l'arachnoïde (fine enveloppe qui entoure le cerveau, le cervelet et la moelle épinière)
• et la pie-mère (fine lame de tissu conjonctif vascularisé qui tapisse la surface externe du système nerveux central).

Tout age (enfants dans le cardre d'une malformation artério-veineuse).

La première cause des HSA est la rupture d’anévrysme intracrânien (85%).

Taux de mortalité entre 32 % et 67 %.

L’HSA spontanée est l’un des diagnostics les plus insaisissables aux urgences : elle est méconnue dans 5,4 à 36 % des cas.

Csp

• ACR à 10%
• Coma d'emblée
• une crise convulsive avec céphalées et nausées au reveil
• Malaise avec PCi (svt convulsive en fait) suivie (et svt précédée) de céphalées,
• L'installation d'un état confusionnel aigu même d'allure psychiatrique
• La survenue d'un déficit neurologique d'installation progressive dans les jours qui suivent une céphalée inhabituelle doit évoquer la présence d'une complication ischémique retardée de l'HSA
• Céphalée isolée à 30%. En plus, elle débute en plus de 5 mn à 30%. Surtout si cervicalgies associées.
  
  Il faut en fait évoquer l'HSA sur:
  • céphalée brutale (1/3 des céphalées brutales aux urgences sont secondaires à des pathologies intracranniennes graves [JEUR 2005])
  • céphalée d'intensité inhabituelle
• Présentation en deux temps: céphalée isolée peu importante puis décompensation en coma qq jours aprés. Cette présentation et la cause des diagnostiques ratés (16%) [JEUR 2005]. Chez 20 à 50 % des patients avec HSA, la céphalée révélant l’HSA a été précédée dans les jours ou les semaines antérieurs par un épisode analogue mais résolutif appelé « céphalée sentinelle » [Urgences 2015]
• Cas vu: H trouvé avec une obnubilation ressemblant à une phase post critique mais persistante "mais je ne comprend pas ce qu'il se passe" (il n'est pas exclu q'il ait convulsé avant), amélioration temporaire lui permettant d'exprimer qu'il a eu une céphalée brutale à irradiation cervicale, puis convulsion débouchant qur un coma. Intubation, scanner montrant une hémorragie du tronc.

Clinique

Classiquement mais en fait rarement:

Céphalée en coup de tonerre avec

• syndrome méningé, ATT: la raideur de nuque est souvent absente (2/3), et si elle est là, souvent retardée: savoir répéter l'examen clinique.
• vomissements,
• $ Neuro focaux,
• Une atteinte de la 3e paire crânienne (en rapport avec la rupture d’un anévrysme de l’artère communicante postérieure) est décrite chez 10 à 15 % des patients. Elle se manifeste plus souvent par une mydriase que par une paralysie oculomotrice. [Urgences 2015]
• hémorragie intraoculaire, le plus souvent du vitré, constituant alors un syndrome de Terson [Urgences 2015]

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Voir la stratégie d'imagerie dans le topo sur les céphalées +++

Pour les patients se présentant au-delà de 2 semaines après la céphalée brutale, du fait de la faible sensibilité du scanner non injecté et du LCR, un avis spécialisé est justifié pour discuter des examens de première intention. [Urgences 2015]

Selon la conviction que l'on a du diagnostic (?):

Scanner

Le diagnostic positif d'HSA se fait aujourd'hui avec certitude grâce au scanner cérébral effectué sans injection de produit de contraste.

La sensibilité pour l'HSA décroit avec le temps (intérêt de le compléter par une PL) en rapport avec le renouvellement du LCR (sécrétion de 0,5 l/jour) :98 % dans les 12 h
93 % dans les 24 h, 84 % dans les 48 h, 76 % dans les 72 h, 50 % cinquième jour: Un faux négatif est retrouvé dans 2 % des cas dans les 12 premières heures, dans 7 % des cas dans les 24 premières heures. Le sang dans les espaces méningés est résorbé au bout de 10 jours. [Urgences 2015]

• L’hyperdensité liée à l’HSA au niveau des espaces subarachnoïdiens est visible en scanner lorsque l’hématocrite est à >27 %.
• Pour les 4 barrettes : la sensibilité est non suffisante (90-95 %) avec une valeur prédictive négative de 65 %. La caractérisation des anévrysmes est médiocre. Les anévrysmes non diagnostiqués sont localisés le plus souvent sur la carotide interne supracaverneuse et leur taille < 5 mm.
• Pour les scanners de 16 et 64 barrettes: amélioration nette de leur fiabilité. on voit bien les anévrysmes de plus de 3-4 mm mais par contre pour les Anévrysmes < 3 mm la sensibilité est de 70 %.

IRM

Indication: clinique fortement évocatrice d'HSA avec scanner pourtant normal.

PL

Cf. le geste

Elle est indiquée chez un patient dont la suspicion clinique d’HSA est forte et dont le scanner cérébral est normal. [Urgences 2015]

• La PL ne doit être proposée que si le scanner est normal ou qu'il n'a pu être pratiqué dans les tous premiers jours, en l'absence d'une IRM disponible.
  Suite aux progrés du scanner,"les auteurs plaident pour l’abandon de la PL pour éliminer l'HSA si le scanner, réalisé avant le troisième jour de l’apparition de la céphalée, est normal." source
  "chez les patients avec céphalée aiguë intense ayant un examen tdm normal fait avant la sixième heure, le diagnostic d’HSA peut être exclu sans recourir à la PL" source
• La ponction lombaire est contre indiquée s’il existe un signe de localisation neurologique faisant craindre un hématome intraparenchymateux (risque d’engagement cérébral).
  
• Les anomalies caractéristiques du liquide céphalo-rachidien en cas d’hémorragie méningée sont : [urgences-serveur.fr]
  - liquide uniformément rouge (rosé), incoagulable, dans les différents tubes.
  - La présence de liquide xanthochromique (pigments) affirme le diagnostic mais cet aspect ne peut être retrouvé avant un délai de 6 à 12 heures après la survenue de l’HSA, le temps que la bilirubine qui constitue la xanthochromie se forme. Il persiste en revanche plusieurs jours.
  Il faut attendre H12 pour faire la PL?
  
  - érythrocytes en nombre abondant, rapport érythrocytes/leucocytes supérieur à celui du sang. La leucocytose est initialement à même répartition que celle du sang puis à prédominance lymphocytaire.
  - pression du liquide céphalo-rachidien élevée, témoignant de l’augmentation de la pression intracrânienne.
• Ces résultats s’opposent point par point à ceux d’une ponction lombaire traumatique :
  - liquide coagulable et de moins en moins sanglant au fur et à mesure du recueil.
  - surnageant clair après centrifugation avec absence de pigments sanguins.
  
• La normalité d’une PL (incluant la spectrophotométrie) 12 heures après le début de la céphalée (avec notamment absence de xantochromie) permet d’éliminer le diagnostic d’hémorragie méningée.

L'angiographie cérébrale

• L'angiographie cérébrale trouve l'étiologie (anévrysme +++, idiopathique ++, Malformation artério-veineuse, Tumeur cérébrale, Hémopathie, Anticoagulants)

Gravité: score WFNS

La plus ancienne classification est celle de Hunt et Hess (Pffff, elle est différente dans chaque topo!) mais sa reproductibilité interobservateur est médiocre. Elle devrait être remplacée par la classification de la World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), basée sur le score de Glasgow et la présence d’un déficit moteur.

[Urgences 2015]

CAT

Toute hémorragie méningée impose, un transfert médicalisé immédiat en milieu neurochirurgical.

- traitement antalgique par des médicaments qui ne perturbent pas les fonctions plaquettaires (Pro-Dafalgan par exemple, salicylés et AINS sont en revanche contre-indiqués).

- prévention du spasme artériel par inhibiteur calcique / nimodipine = NIMOTOP, lorsque la pression artérielle peut être surveillée en continu.

CAT AVC Hémorragique

• Antagoniser des AVK: PPSB = OCTAPLEX, KASKADIL, cf Valve cardiaque + VitK

Risques

• Hypertension intracrânienne, liée à l’irruption de sang dans l’espace sous-arachnoïdien avec oedème cérébral, parfois à la présence d’une hémorragie intraparenchymateuse associée. Elle nécessite la prescription de solutés macromoléculaires associés avec surveillance stricte tensionnelle et électrolytique.
• Spasme artériel, qui consiste en une vasoconstriction sévère et prolongée entraînant des modifications histologiques de la paroi artérielle parfois irréversibles. survient généralement entre le quatrième et le dixième jour d’évolution et dure deux à trois semaines.
• Hyponatrémie par hypersécrétion du facteur natriurétique (SIADH)

Sources

• Hemorragie_meningee-Urgences 2015
• retard_dg_dans_les_hemorragies_meningees-JEUR 2005
• imagerie des cephalees