Hématurie macroscopique non traumatique

Cf. aussi: hématuries 

Macro = sup. à 500 000/ml

Cas spécial:  Hématurie post traumatique

UPDATE 2022: Le BMJ publie un article sur l'hématurie macroscopique.

Les causes d'hématurie transitoires sont notamment

• les infections urinaires et
• les hématuries d'effort (se résolvant en 24-48heures et devant être confirmées par des BU pendant 3 jours après l'effort).

Les causes chroniques sont

• les cancers (rein, vessie, prostate),
• les causes bénignes (lithiases, adénomes de prostate, infectieuses, traumatiques, inflammatoires) et
• les fausses hématuries (médicamenteuses comme avec la rifampicine ou d'autres saignements comme des métrorragies).

Ainsi, un homme de plus de plus de 45 ans avec hématurie sans cause ou persistant après une infection urinaire devrait être adressé sous 15 jours pour bilan (ils recommandent une BU de contrôle à 14 jours après traitement d'une infection urinaire avec hématurie). Il en est de même pour une hématurie avec augmentation du PSA.

Le bilan initial réalisable dans l'attente du RDV spécialisé comprend:

• NFS-plaquettes, créatininémie, PSA chez l'homme et une échographie des voies urinaires.
• Les femmes avec hématurie et anémie, thrombocytose ou hyperglycémie devraient réaliser une échographie pelvienne pour rechercher un cancer de l'endomètre en plus du RDV avec un urologue pour rechercher un cancer urothélial. 
  

Questions importantes

• Tolérance: choc hémorragique?
• Terminale ou  initiale ou totale ?
• Douleur lombaire? pyélonéphrite, colique néphrétique
• Fièvre? pyélonéphrite, prostatite
• Oedèmes Minfs (OMI)
• $Cystite
• AEG (K, BK)
• HTA (glomérulopathie)
• Globe?

Etiologies

Les infections et lithiases urinaires représentent la majorité des causes d’hématurie mais il est important de savoir détecter dès les urgences les tableaux de glomérulonéphrites (HTA, protéinurie, insuffisance rénale associées).

• Fausses: betterave, rhubarbe, rifampicine, flagyl: voir la BU.
• Exercice musculaire intense

• Urologiques :
  • infection urinaire basse ou haute, tuberculose urinaire, bilharziose (séjours a l’étranger)
  • lithiase urinaire (avec ou sans colique néphrétique),
  • cancer vésical-prostatique-rénal (tabagisme, profession),
  • polykystose rénale (atcdts familiaux),
  • traumatisme rénal,
• Glomérulaires : Néphropathie à IgA (dont la maladie de Berger), glomérulonéphrite (extra-capillaire, membrano-proliférative, aigue post-infectieuse), syndrome d’Alport (hérédité, surdité associée), hématurie familiale bénigne
• Vasculaires :
  • thrombose veine ou artère rénale,
  • malformation artério-veineuse,
  • infarctus rénal
• Parenchymateuses :
  • néphrite interstitielle,
  • nécrose papillaire sur AINS

Selon le niveau:

1. Initiale: urétro-prostatique: hypertrophie bénigne (++), KProstate, prostatite
2. Terminale: vésicale (caillots): K Vessie (tabac), endométriose (hématurie menstruelle), Bilharziose, BK Uro génitale
3. Totale: rénale: K rein, nécrose papillaire, glomérulopathie, lithiase urinaire.

Risques

• AVK Choc hémorragique possible
• Rétention d'urine sur caillots
• Cela pourrait-il être une colique néphrétique?

Examen

• TR: prostatite, tumeur pelvienne.
• Eliminer un globe par caillotage

Bio

• NFS-plaquettes, iono sang, urée-créat, albumine, TP, TCK
• BU, En externe?: ECBU, HLM, recherche de parasite et BK
• Groupe si hgie sous AVK

Imagerie

Aucune imagerie en urgence (Nb : prévoir un bilan étiologique: uroscanner +/- fibroscopie) sauf (24h) si suspicion de lithiase uréthrale enclavée (indication de désobstruction rapide).

CAT

Lavage eau glacée avec une SU double courant.

Technique de décaillotage:

• envoyer 100ml de NaCl dans la vessie pour qu'elle ne soit pas vide et colle à la sonde
• faire des aller-retour de 50ml à la seringue jusqu'à qu'il n'y ait plus de caillots (25 fois parfois)

Protocole pour éviter une sortie avec la sonde

Même si infection urinaire en cours:

• Laver jusqu'au rose clair
• Attendre 2h voir si ça reste clair
• enlever la sonde
• Ajoute un Xatral LP 10mg
• Surveiller si ça se rebouche (genre la nuit)

Hospitaliser

• Déglobulisation
• Caillotage (signe une cause vésicale plus que rénale) ou signes d'obstruction: Hospit pour sonde double courant
• AVK (doit tjrs faire rechercher une cause sous jacente)
• Si syndrome néphritique (HTA, protéinurie, insuffisance rénale, OMI) car des complications sévères sont possibles
• Pas cortiqué

Sinon domicile

• Si PLAVIX: domicile mais le remplacer par de l'ASPEGIC (demander au cardio)
• Avis uro - avancer le bilan:
  • Echo rénale+vésicale+prostatite
  • ECBU
  • PSA

• Avis néphro: Si signe évoquant un syndrome néphrotique impur (protéinurie > 3g/24h, hypoalbuminémie < 30 g, anasarque), atteinte extra uronéphrologique 

Sources

•  http://www.urgences-serveur.fr/spip.php?page=imprim&id_article=1302