Héparine non fractionnée (HNF) Sodique IV

Cf. Héparines, HNF, Calciparine, HBPM, Coag, Thrombophilie, Tr. Hémostase,

Bon topo à intégrer: http://cemv.vascular-e-learning.net/Valmi/E03.pdf

HNF

Propriétés

Anticoagulant

Flacon de 5 ml dosé à 5000 UI/ml. 1ml = 50 mg = 5000 UI (1mg = 100UI)

Contre-indications

• Thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
• Tr Hémostase
• Maladies hémorragiques constitutionnelles
• Lésion organique susceptible de saigner

Bilan pré-Héparine

Poso initiale

Voie IV, dilution dans du NaCl

Toutes les héparines n'étant pas à la même concentration, les prescriptions doivent être rédigées en UI.

Des ringards prescrivent encore en mg: A confirmer: "120 mg sur 12h" font 10 mg/h = 1000 U/h.

Exemple de l'embolie pulmonaire: [Urgences 2006] Bolus 80 UI/kg IV (ex: 70kg, bolus de 5600UI) puis 18 UI/kg/h (ex: 70kg, 1260 UI/h).

Il existe un risque hémorragique accru chez le sujet âgé de plus de 80 ans, l’insuffisant
rénal ou hépatique, l’hypertendu, le patient avec ulcère gastroduodénal, ou en
association aux AINS ou à l’aspirine.
Dans ces cas, il est nécessaire de bien évaluer le rapport bénéfice/risque individuel et de
renforcer la surveillance clinique et biologique.

Pas de bolus chez les Magés

• BCB:
  • bolus de 50 UI / kg par voie intraveineuse directe pour atteindre dès le début du traitement une héparinémie efficace.
  • entretient au PSE de 20 UI / kg /h
• bolus: 5000 UI
• entretien protocole 1:
  • 300 à 500 UI/kg/24h
  • Ex 70kg: 300 x 70 UI/24h = 10 500 UI/12h = 875 UI/h
  • Ex 70kg: 400 x 70 UI/24h=14000 UI/12h = 1166 UI/h
• entretien protocole 2:
  • 1000 UI/h si poids inférieur à 80 kg
  • 1200 UI/h si poids supérieur à 80 kg

Autre exemple de protocole:

Adaptation des doses / surveillance du risque hémorragique

Contrôle:

• 6h aprés le début de la perfusion
• Si le TCA n’est pas dans la zone thérapeutique, contrôler toutes les 6 h jusqu’à l’équilibre thérapeutique, puis 1 fois par 24 h.
• Si le TCA est dans la zone thérapeutique, contrôler toutes les 24 h.
• En cas de syndrome inflammatoire (hypercoagulabilité), il sera souvent nécessaire
  d’employer des doses d’héparine plus élevées.

Suivi avec le TCA (nécessite un capital veineux important peu fréquent chez les Magés):

• TCA à faire entre 2 injections: H6 si 2 injections ou PSE, H4 si 3.
• TCA cible entre 1.5 à 2.5 fois le témoin, La cible optimale est un TCA à 2.
• Cf. Notes sur le TCA

Suivi avec l'activité anti-Xa

• cible entre 0.3 et 0.7 U/ml

Protocole DATU CHU Caen

Adaptation des doses suivant le rapport TCA du malade / TCA témoin:

Adaptation des doses par palier de 10 mg/12h = 1000 UI/12h ou 100 UI/h

• Si R (rapport TCA malade sur témoin) < 1,8, augmenter la dose
• Si R entre 1,8 et 3, poursuivre la posologie en cours
• Si R entre 3 et 5, diminuer la dose
• Si R > 5: arrêter l'Héparine pendant 1h puis reprendre en diminuant la dose

Contrôler le TCA 6h aprés chaque changement de dose.

CAT en cas de Surdosage

Surveillance du risque thrombopénique (TIH)

Quelle que soit l'héparine et quelle que soit la dose.

Cf. Surveillance plaquette