Fibrillation Auriculaire


Cf. FA rapide

A intégrer: Update_of_the_2014_Guideline_for_the_Management_of_Patients_With_Atrial_Fibrillation-AHA-ACC-HRS2019.pdf

Le changement principal concerne la prescription d'AOD en 1ère intention (après bilan hépatique et rénal) devant la warfarine sauf chez les patients avec rétrécissement mitral modéré ou sévère et avec valve mécanique. L'indication d'anticoagulation peut être proposée pour un CHADS2VASC = 1 chez l'homme et de 2 chez la femme (à la place de l'aspirine qui est enfin exclue des recos).

Définition

Trouble du rythme caractérisé par une activation anarchique des oreillettes.

Incidence augmente avec l'âge. Prévalence de 0.5 à 0.9 % entre 50 et 59 ans, entre 6.7 et 13.2 % après 80 ans.

Cs pour

Idée: devant une FA, regarder si sous AVK. Si oui: probablement connue.

Diagnostic ECG

Cf. ECG de la FA (et surtout Aspects_electrocardiograhiques_de_la_fibrillation_auriculaire-2012)

Si pas clair, faire avec une amplification à 20 mm/mV plutot que 10

Critères

A noter:

Diff

Le risque thrombotique est le même?

Risques de la FA

Demander

Bio

RP

Cardiomégalie pouvant documenter une demande d'ETT?

ETT

Une ETT en urgence sert à ne pas anticoaguler en éliminant une pathologie valvulaire, une dilatation de l'oreillette gauche (ECG: onde P bifide et allongée ≥ 120 ms ) ou une FEVG non connue, elle est donc indispensable uniquement si la clinique (CHADVASC) et la valvulopathie n'ont pas déjà posé l'indication des anticoagulants. Un patient ne doit être considéré à bas risque sans ETT. L'ETT est-elle indispensable pour anticoaguler une FA?

Indication de l'ETT en urgence selon [SFMU 2015] "recommandée":

Quel délai alors si "pas en urgences" ?

CAT

FA

1. Rechercher facteur déclenchant

2. Rechercher cardiopathie sous-jacente

3. Facteurs de risque thrombo-embolique et indications du traitement anticoagulant

Score de CHADSVASC2 pour le risque annuel embolique en cas de FA

Stratégies

Prescription en vue d'une conversion CEE dans 1 mois: cordarone: 1 cp/j (potentialise le CEE), Previscan 1 cp le soir pdt 3j puis posologie à adapter à l'INR avec un objectif entre 2 et 3, cardensiel 1.25 mg, 1 matin et soir (ralentir la FA). Ordo infirmière: INR dans 3j, dans 6j puis 1/s pendant 4s, résultats au MT pour adaptation.

WPW sous jacent

Voir aussi: WPW

Risque de TV / FV, surtout si ajout de médicaments anti-arythmiques bloquant le NAV (Classe IA de la classification de Vaughan-Williams, adénosine, amiodarone [à vérifier pour celui-ci: [Ce_que_je_fais_devant_un_premier_acces_de_fibrillation_atriale-2014.pdf] dit qu'on peut], inhibiteurs calciques, bêtabloqueurs) risque d’augmenter la conduction de l’influx par le faisceau accessoire et accroitre la fréquence de stimulation ventriculaire.

ECG

Bonne description ECG ici: La_fibrillation_auriculaire-urgences2015

Les caractéristiques électrocardiographiques de la FA en présence d’un faisceau de conduction accessoire sont particulières :

CAT

Source: La_fibrillation_auriculaire-urgences2015, [SFMU 2015]

La fréquence

la fréquence cardiaque qui se calcule

FA lente

Fc < 60/min selon [Taboulet].

Les causes les plus fréquentes d’une FA lente:

Source: La_fibrillation_auriculaire-urgences2015

FA Rapide

Fc > 115 selon [Taboulet]

Cf. FA rapide / mal tolérée

Faut-il Anticoaguler ?

Cf. FA Anticoaguler

AVK ou AOD dans la fibrillation auriculaire? Une revue de la Cochrane retrouve qu'avec l'utilisation d'un anti Xa (rivarxaban, apixaban, edoxaban) par rapport à la warfarine, il y a une réduction du risque d'AVC, une réduction des saignements majeurs notamment cérébraux. La méta-analyse retrouve en plus une diminution relative de la mortalité globale de 11% sous ces traitement par rapport à la warfarine sur une population globale de 65 000 patients. Se lancer trop tot dans des nouveaux traitements est risqués. Depuis que les AOD existent, ils sont maintenant suffisamment étudiés pour dire qu'ils sont supérieurs à la warfarine dans la fibrillation auriculaire. N'en déplaisent à certains, la science évolue. Soit dit en passant, c'est surtout l'apixaban = ELIQUIS qui, à lui seul était supérieur à la warfarine et qui devrait donc être privilégié. http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008980.pub3/abstract

Une étude s'est intéressée à l'anti-coagulation chez les patients très âgés atteint de fibrillation auriculaire. Les auteurs ont retrouvés, que, même après 90 ans, il y a une augmentation du risque d'AVC de 90% chez les patients avec une FA par rapport à ceux sans FA (5,75% vs 3%, soit 1 patient avec FA qui aura un AVC pour 18 patients sans FA. Chez les patients avec FA traités par warfarine versus non traité, l'anticoagulant réduisait de 30% la survenue d'AVC (NNT= 18) sans majorer le risque d'hémorragies cérébrales. Par rapport à la warfarine, les anticoagulants oraux directes ne montraient pas de bénéfices sur les AVC mais étaient associés à une diminution des hémorragies cérébrales (1 hémorragie pour 242 patients traités). Ils ont aussi comparé à l’aspirine qui ne réduisait pas significativement les AVC et n’augmentait pas non plus les hémorragies cérébrales. De plus, la balance bénéfice risque était moins bonne qu’avec une anti-coagulation. Vous allez dire : et la mortalité ? La mortalité étant élevée à cet âge, les résultats ont été donnés en prenant en compte les « risques compétitifs de mortalité». Ainsi, la place de l’âge élevé dans le score CHADSVASC serait en effet confirmée, pour motiver une mise sous anticoagulant dans la FA du sujet très âgé… (Du moins, à Taiwan.) http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/02/27/CIRCULATIONAHA.117.031658.short?rss=1

Sources

2019

2015

2014

Et...