EME adulte - ligne 3 réfractaire Intubation
Cf. aussi: Epilepsie, EME Enfant, EME Adulte, ligne 1, ligne 2, ligne 3 (réfactaire), mesures générales, CAT aprés l'EME
La persistance avérée de convulsions 30 minutes après le début de l’administration du traitement de deuxième ligne signe l’EMETCG réfractaire.
Il est alors proposé de recourir à un coma thérapeutique au moyen d’un agent anesthésique intraveineux de type midazolam ou propofol.
ATT: dans le cadre de l'EMETCG, la persistance isolée:
- d'un coma
- ou de crises avec reprise de conscience
après deux lignes de traitement ne suffit pas au diagnostic d'EME réfractaire [R1.9].
[R3.2.4]
Protocole de [Réactu 2010 de la conf 1999]:
Induction
- Thiopental=PENTHOTAL: 5 mg/kg IV ou bien ETOMIDATE
- décrit comme le plus efficace, mais en seconde intention
- A: est administré en plusieurs bolus de 2 mg/kg en 20 s toutes les 5 mn jusqu'à arrêt des convulsions et selon la tolérance hémodynamique, puis en attendant l'EEG, avec un débit de 3 à 5 mg/kg par heure [SFMU 2008].
- La dose d'entretien est adaptée sur les données EEG, et dépend de la tolérance hémodynamique.
- Alternative: 5 mg/kg IVD + Célocurine® 0.5 mg/kg IVD (Ampoule de 100 mg) Dose d'entretien : PSE : 3 mg/kg/h. Protocole infirmier thiopental en pdf
- Modalités d'utilisation de Thiopental : induction: 500 mg dans 20 ml de NaCl à 9 ‰, entretien: 1000 mg dans 40 ml de NaCl à 9‰
- L'hypotension artérielle n'est pas rare et justifie parfois un support hémodynamique par amines vasopressives
Entretien
- Le Midazolam = HYPNOVEL
- induit une tachyphylaxie importante lors de l'administration prolongée (accord fort):
- bolus initial de 0.1 mg/kg, titré jusqu'à arrêt clinique des convulsions (bolus de 0.05 mg/kg toutes les cinq minutes), puis en attendant l'EEG à un débit de 0.05 à 0.6 mg/kg par heure. La dose d'entretien sera adaptée sur les données EEG et la tolérance hémodynamique [SFMU 2008].
- Propofol en alternative
Notes:
Le thiopental, le propofol, ou
l'étomidate peuvent être utilisés comme agent d'induction.[SFMU 2008]
Le midazolam n'est pas recommandé en induction.
En préhospitalier, l'entretien d'une sédation chez les
patients ventilés est souvent nécessaire. Le midazolam est recommandé et l'adjonction d'un morphinomimétique est
utile.
Les curares de longue durée d'action doivent être évités afin de ne pas masquer des convulsions.
Il est recommandé de maintenir une pression artérielle moyenne entre 70 et 90 mmHg.
Le valproate de sodium peut être utilisé dans des situations où la mise en oeuvre d'une anesthésie générale avec ventilation mécanique est déraisonnable (limitation de soins)
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