Bloc de Branche Droit

Le BBG est trés svt symptomatique d'un pathologie sous-jacente: avis cardio à prévoir. On est moins inquiet sur un BBD.

Mécanisme

Retard de dépolarisation du VD

Ecarter

ECG

En supposant le rythme supra ventriculaire:

QRS dure 12 cs ou plus (3 carreaux) (calculer en V1). Sinon c'est un bloc "incomplet".
Déflexion intrinsécoïde sup. à 8cs en V1, normale en V6. (durée du début de q au sommet de la dernière positivité du QRS)
V1 et surtout V2, V3: ajout d'une R secondaire rSR', rsR', rR' ou RR', généralement large et empatée (prf minime en rSr' ?).
STD et T inversé et asymétrique
- ds les précordiales droites (V1, V2) et
- Faux en fait?: inférieures (D2, D3, aVF) [donc pas de miroir en inférieur].
- ATT: tout STE en V1-V3 est en faveur d'un ischémie Cf. ECG BBD et IDM
- ATT: un T inversé en D1, VL ou V5, V6 est en faveur d'une ischémie ou d'une HVG.
STE en précordiales Gauches V5, V6 (incst). ATT: PAS en D1 aVL (suspiçion d'ischémie!)
S profondes et empatées en V5, V6, en DI, aVL.
L'axe est le plus souvent normal, souvent il est indéterminé. S'il est trés dévié à G on considére qu'il y a addition d'un HBAG, à D un HBPG.

ATT: Une onde R' en V1 donnant un aspect RSR' ou rSr' avec une durée du QRS inférieure à 0,12s s'observe chez 2,5% des sujets normaux.

Cette onde R' en V1 s'explique par la dépolarisation tardive de la partie postérieure du septum et de la chambre de chasse du ventricule droit (vecteur IV) où la densité des fibres de Purkinje est moindre. Cet aspect doit être distingué

du bloc incomplet de la branche droite du faisceau de His où l'on observe une onde S empâtée, plus large que normalement, dans les dérivations V5, V6 et en I, aVL.
de certains cas d'hypertrophie ventriculaire droite de type surcharge volumique, comme dans la CIA ostium secundum.
Lorsque l'aspect RSR' en V1 est une variante de la normale, l'amplitude de l'onde R' est habituellement inférieure à celle de l'onde R (R'<R) et à celle de l'onde S, et son amplitude excède rarement 5 mm. Cette onde R' disparaît lorsque les électrodes précordiales droites sont placées un espace intercostal plus bas. http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/bro981107R3.html

Noter:

QRS trop larges: on peut affirmer que la cardiopathie est dilatée devant la largeur des QRS (0,17 s) car cette durée est trop large pour un simple bloc de branche droit.
l'onde R' en V1 trop large et ample suggère une hypertrophie du VD (ex: R' =19 mm) Cf. ATT: si les électrodes V1-V2 sont légèrement trop hautes, l'onde R' est rabotée!
QRS trop lents: la FA est conduite au ventricule avec un blocage AV de haut degré car la fréquence ventriculaire est bien irrégulière, mais trop lente. (Bloc AV de haut degré : Conduction AV interrompue pendant plusieurs impulsions auriculaires successives (ex. bloc 3:1, 4:1 etc.) avec une pause multiple de l'intervalle RR en rythme sinusal ou alternance selon la cadence atriale d'un BAV II Mobitz et d'un BAV III. On parle également de BAV de haut degré au cours d'une FA ou d'un flutter quand la cadence ventriculaire est très lente et régulière, proche d'un rythme d'échappement jonctionnel ou ventriculaire)

Le BBD incomplet est retrouvé chez 2 à 3% de la population et n'a d'ordinaire pas de signification clinique.

On peut le trouver dans:

IDM
HTA
Embolie pulmonaire
myocardites

ECG de BBD:

Les QRS sont élargis avec un aspect de retard droit typique (RR’) en précordiales droites et un aspect RS en V6.

La repolarisation est habituelle avec un abaissement du point J responsable du ST sous-décalé, suivi par une onde T négative et asymétrique en V1. Pas d’onde Q pathologique.

Ceci n'est pas un BBD

QRS non élargi.

BBD et IDM

Cf. ECG BBD et IDM

BBD et HVD

Le diagnostic d'HVD est délicat en présence d'un bloc complet droit. La présence d'une onde R' d'amplitude > 20 mm en V1-V2, une forte déviation axiale droite (> +120°) et des ondes T profondément inversées en V1-V3 le suggèrent.

R' en V1 trop large et ample suggère une hypertrophie du VD

BBG et biBloc

Rechercher un bibloc:

BBD + hBAntG: évolue rarement en bloc complet (sauf ds l'IDM oé c'est é)
BBD + hBPostG: se compléte svt (70%) en bloc complet.

Sources

[TABOULET 2004] Troubles conductifs et ischémie coronaire. URGENCES 2004.
Autre