Dissection Aortique
50% de décés dans les 48h
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[Urgences 2008, résumé 349]: Pas de dl thoracique à 50%, AUCUNE dl à 1/8
Douleur abdo ou thoracique, aiguë, brutale, d’emblée intense, parfois syncopale chez un Homme (80%) 50 à 70 ans hypertendu (90%)
Dl thoracique trés forte, quasi cste (d'emblée max # IDM), rétro-sternale avec irradiation dorsale, ou dorsale avec irradiation lombaire (irradiation dorsale à caractère migrateur évocateur)
Déficit neuro avec Dl thoracique (xxxplégie)
Syncope inaugurale fréquente (40%) (syndrôme fissuraire)
Choc et douleur abdo ou thoracique au décours d'une syncope
Jeune de profil marfan (longiligne)
Douleur abdo évoluant par à-coups (épigastrique, dorso-lombaire, pelvienne gauche)
Pièges: douleur lombaire, douleur sciatique (att aux sciatiques ou coliques néphrétiques à gauche), inguinale, piège de l'ABSENCE de douleur (cas ici)
Pseudo Névralgie crurale par extension à l'artère Adamkiewitz qui innerve la moelle.
Terrain: HTA (100%)
Terrain
- e
- Topographie variable, irradiation dorsale à caractère migrateur évocateur
- ± asymétrie des pouls, anisotension, augmentation de la différentielle
- ± souffle d’insuffisance aortique et/ou systolique
- ECG 12 dérivations : normal, parfois sus-décalage ST
A l'examen
Ao thoracique
IA 30%. Souffle diastolique.
aSymétrie TA et des pouls fémoraux (50%)
AIT Transitoire, topo carotidienne: amaurose, mono ou paraplégie
signes neuro centraux (60%): agitation, somnolence voir coma
Ao abdo
Une masse battante expansive à gauche
Signe de De bakey: Dans l'anévrysme sous-rénal, on peut mettre la main entre la masse et les côtes
Une défense/contrature associée. Bien palper l'abdomen dans: Les coliques néphrétiques, les sciatiques, chocs, syncopes.
Recherche les complications
Un choc voir 50% une HTA. Un tableau de choc à TA conservée est évocateur.
Tamponade par hémopéricarde
Ischémie aiguëde membre ou viscérale (Ins. rénale aiguë)
Compressions d'organes proches: Claude Bernard Horner, synd. ccave sup., dysphonie, dysphagie, dyspnée...
± déficit neurologique
Signes de gravité:
- Tamponnade
- Etat de choc
- Atteinte coronarienne
Demander
- Scanner injecté de la totalité de l'Aorte: dés la suspiçion (examen de référence)
- RP: élargisst du thorax (50%)
- ECG Normal à 20%. Sinon: HVG d'HTA, Tr de la repolarisation pas dissection des coronaires.
- On peut le voir à l'echo coeur
-
- Echo trans-oesophagienne, voir transthoracique par défaut, moins fiable.
- (sinon IRM, angio)
CAT
- La trinitrine est CI !
- Tt du choc
- Viser une PAs à 9. Pantalon Anti Choc en cas de rupture cataclysmique.
- Analgésie
- Tt de l'HTA
- Une PAs sup. à 13 est menaçante. Viser entre 10 et 12.
- Commencer par Tter la douleur à la morphine, compléter si néc. par bb=brévibloc*
- Oxygénothérapie : masque haute concentration 12 l/min si SpO2 < 95 %
- 2 voies veineuses périphériques gros calibre (= G 16)
- Prélèvements : groupage, ACI, sérothèque (mauve 7ml, orange 7 ml, rouge 5 ml)
- Fentanyl® ou Morphine (titration) - Anxiolyse efficace
- Brévibloc®: bolus 0,5 mg/kg, puis PSE 0,2 mg/kg/min
- Contrôle PAS < 120 ou 100 mm Hg
- Loxen® : 1 mg/min en bolus jusquà TA souhaitée
- puis PSE (avec la moitié de la dose injectée en mg/h)
Rupture cata
Pantalon Anti Choc - Intubation VA: gonflé Minfs 80 mm Hg, abdo 60mmHg
ANEVRISME DE LAORTE ABDOMINALE
Signes cliniques :
Douleur abdominale brutale, parfois syncopale
- ± contracture ou défense
- Rechercher : une masse profonde battante
- une diminution dintensité des pouls des membres inférieurs
Signes de gravité :
Etat de choc
- remplissage Objectif tensionnel : pression artérielle systolique 90 -100 mm Hg: Hydroxyéthylamidon 50 ml/kg max, puis cristalloïdes
Si inefficacité du remplissage :
- Gonflage du pantalon antichoc : patient systématiquement intubé-ventilé-sédaté (CI curares +++) si compartiment abdominal gonflé à pression efficace (P abdominale ~ 60 mm Hg < P membres inférieurs ~ 80 mm Hg < P artérielle systolique)
- Noradrénaline : PSE 16 mg/16 ml, débuter à 0,5 mg/h
Sources