Infection Urinaire Basse (Cystite), homme et femme
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BU ECBU | Choc septique | BU ECBU
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Cs pour
L'Examen
- Exclure un globe vésical chez l'homme
- Recherche une fièvre: Une fièvre, surtout associée à des douleurs lombaires évoque
une pyélonéphrite. Sinon, une infection autre (génitale, prostatite chez
l'homme où la pyélo est très rare, générale).
- Chez la fillette: recherche une vulvite: souvent à l'origine de l'infection urinaire [ou simplement responsable des brulures?] et
nécessitant des soins locaux.
- Chez le jeune garçon aprés 8 ans: recherche un prépuce long avec urines odorantes: un
prépuce long qui se décalotte mal favorise les infections à Proteus en
accumulant des urines sous le prépuce: avoir une bonne hygiène et se
décalotter.
Demander
- BU: Une BU négative (ni nitrites ni leuco) exclue une cystite à 95%.
la bandelette urinaire (BU) n'est pas forcément utile en présence de 2 ou 3 symptômes évocateurs parmi dysurie, nycturie, urines troubles/hématurie (VPP 81% VPN 57%). Chaque signe pris individuellement a un rapport de vraisemblance plus faible, entre 1 et 2 ce qui est donc peu pertinent et confirme l'importance de réaliser une BU devant un symptôme isolé. Le prurit vaginal et la leucorrhée ont des rapports de vraisemblance modérés de 0.2 et 0.3 respectivement et diminuent donc la probabilité d'une infection urinaire de façon cliniquement intéressante. Les douleurs lombaires, la fièvre, les frissons et les vomissements sont en faveur d'une pyélonéphrite [ BMJ 2021].
- ECBU si à risque de complication
Risques
Diff
Uréthrite
Le Dg Diff avec une urethrite est vraiment un pb, d'autant qu'il peut y avoir du sang à la BU dans ce cas (vécu).
Colonisation bactérienne
"bactériurie asymptomatique" (terme abandonné): colonisation bactérienne isolée sans leucocyturie.
la présence de bactéries ne signifie pas forcément infection. En effet, des germes peuvent être présents dans les voies urinaires, sans qu’il y ait une agression vis-à-vis des tissus.
Incidence:2% jusqu'à 24 ans, 10% à 50 ans, 10% chez les femmes enceintes, 30% chez les femmes agées en maison de retraites, 80% chez les porteurs de sondes à demeure.
Pas de traitement antibiotique, sauf:
- Immunodéprimé, neutropénique
- prothèse cardiaque ou articulaire
Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : [SPILF 2018]
- avant une procédure urologique invasive programmée
- grossesse à partir du 4ème mois (cf. recommandation spécifique chez la femme enceinte)
CAT initiale
Faut-il retarder les AB?
Oui selon l'HAS (source?) mais:
"En cas de cystite aiguë simple, retarder la prise d'antibiotiques chez les femmes qui le souhaitent semble éviter à certaines d'entre elles la consommation d'antibiotiques, sans exposer à des complications sévère. Mais une antibiothérapie d'emblée paraît l'option la plus raisonnable pour la plupart des femmes gênées par une cystite aiguë simple, afin d'éviter des symptômes prolongés" [Prescrire 2015]
[QuotiMed 2019] Ne pas differer les antibiotiques dans la cystite du sujet agé
CAT initiale
de l'homme
Cf.
Infections Urinaires masculines / Prostatite
CAT initiale de la femme
E-BLSE = Entérobactéries BétaLactamase Spectre Elargi (5%) [SPILF 2018]
On distingue selon la présence de facteurs de risque ou pas.
Un cocci gram + au direct
évoque l'entérocoque (streptococcus faecalis, faecium et durans?) et modifie l'AB empirique: Amoxycilline
Algo originel de [SPILF 2018]: 
Moyens
Fosfomycine-Trométamol = MONURIL, URIDOZ
- un sachet à 3g perOs monodose 3 h avant le repas.
- CI: DFG < 10 ml/mn. ATT aux AVK. Et grossesse:
- IIaires: nausées diarrhée et éruption cutanées.
- non remboursé après 65 ans!
Bêtalactamines / Pénicilline à large spectre / Pivmécillinam = SELEXID 400 mg matin et soir perOs pendant 5 jours (vidal)
Nitrofurantoïne = FURADANTINE 2.2.2: 2 gelules à 50 mg aux repas matin midi et soir pendant 5 jours pour les cystites simples et 7j pour les compliquées.
- Fev 2011 alterte HAS: poss de complications pulmonaires et hépatiques: Avis2_CT13091 "aprés résultat BU si ya pas mieux, avant résultat BU si urgence et contexte de bactéries multi-résistantes"
- CI: Ins. Rénale DFG < 40 ml/mn, quinolones en cours, grossesse
Cystite de la femme sans critères de risque = "simple"
En l'absence de Critères de risques des infections urinaires
- Pas d'ECBU initial
- AB probabiliste:
- Dire que les brulures peuvent persister 2j
- Reconsulter si persiste aprés 3j: faire alors un ECBU
Un article du BJGP s'est intéressé à l'évolution naturelle des infections urinaires non compliquées de la femme en l'absence d'antibiothérapie. Environ 40% des patientes sont asymptomatiques 9 jours après le début des symptômes. Cependant, à 6 semaines, ce taux n'augmente qu'a environ 50%. Chez ces patientes non traitées pendant 6 semaines, il n'y a pas eu d'évolution vers une complication telle qu'une pyélonéphrite. Ainsi, on peut retenir qu'un traitement sera "indispensable" pour soulager les patientes consultant pour des symptômes de plus de 10 jours, mais traiter le plutôt possible c'est quand même bien mieux!
Infections à Staphylococcus saprophyticus
- principales causes d’infections urinaires (IU) non compliquées chez la femme jeune sexuellement active (prévalence varie selon les études de 1 % à plus de 42 %)
- la recherche négative de nitrites avec la bandelette urinaire chez une femme de 15 à 25 ans est en faveur
- Pb: elle présente une résistance naturelle à la fosfomycine, présente également une sensibilité diminuée aux fluoroquinolones et aux β-lactamines.
- Il est donc recommandé en cas de suspicion d’IU à S. saprophyticus (femme de moins de 30ans, recherche de nitrites négative à la bandelette urinaire [BU]) de privilégier soit la nitrofurantoine (5j), soit une fluoroquinolone (3j).
Sources:
Cystite de la femme avec critères de risque
En présence de Critères de risques des infections urinaires
- ECBU systématique
- Si peu symptomatique, essayer de différer l'AB apres l'ECBU (risque de résistance bien plus élevé)
- Si trop symptomatique pour attendre:
- Nitrofurantoïne = FURADANTINE CI DFG < 40 ml/mn
- UPDATE 2021: Concernant les cystites à risque de complication, la HAS en 2017 recommande en 2ème ligne la fosfomycine 3g en dose unique, alors que la SPILF recommande trois prises : J1, J3, J5.
- sinon moins validé (et non remboursé aprés 65 ans): Fosfomycine-Trométamol = MONURIL, URIDOZ 3 prises de 3g à J1-J3-J5 (hors AMM) CI DFG < 10 ml/mn
- On fait quoi si patient de 80 ans avec DFG< 40? il paye?
- NE SONT PLUS RECOMANDES: CEFIXIME et Quinolones
- Adapter à l'ABGramme cf. ordre des choix dans l'arbre
Cystite récidivante de la femme
Cas de la grossesse
Cf. ici
Cas de la sonde en place
Cas du patient agé
Ne_pas_differer_les_antibiotiques_dans_la_cystite_du_sujet_age-QuotiMed2019.pdf
Chez le patient âgé, la symptomatologie d'IU est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d’une comorbidité). De plus, la colonisation urinaire est fréquente.
- Attention aux symptômes atypiques de pyélonéphrite:
- AEG
- Confusion récente
- Parfois SANS signes urinaires
- La fièvre est remplacée par une hypoThermie
- Une cystite chez la femme de plus de 65 ans reste "simple" si absence de comorbidités et facteurs de risque
Les spécificités du traitement sont :
- pour les fluoroquinolones : surveillance toute particulière des effets indésirables (tendinopathies, troubles neuropsychiques plus fréquents chez les sujets âgés, allongement de l'espace QT)
- pour les aminosides: traitements en monodose quotidienne à privilégier, selon les recommandations de l'Afssaps (Mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable : gentamicine, tobramycine, nétilmicine, amikacine, Assaps, Mars 2011). Dans les rares cas où un aminoside en monothérapie est indiqué, l’estimation de la clairance de la créatinine est indispensable pour déterminer l’espacement des doses. La durée du traitement ne doit pas dépasser 3-5 jours.
- pour la nitrofurantoïne : respecter la contre-indication en cas d’insuffisance rénale DFG < 40 ml/min.
Cas de l'enfant
Infection Urinaire en pédia
Sources