Tr Conscience - Coma


Cf. Glasgow, Tr conscience / Coma - Checklist

A intégrer:

 

Un coma traduit une défaillance de la "formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral" (support neurophysiologique de la vigilance) ou une souffrance corticale diffuse.

Examen

Début brutal? (AVC) ou non (métabolique).

Simulation?

Cotation YMV (glasgow like)

Cf. Glasgow

Au niveau des membres plusieurs types de réponses peuvent être obtenues :

Examen des yeux

Position des globes oculaires:

Mouvements spontanés des globes oculaires: des mouvements d’errance oculaire conjugués horizontaux et des mouvements réflexes préservés témoignent d’une intégrité du tronc cérébral

Un clignement à la menace traduit la persistance d’un certain degré d’activation corticale.

Les mouvements d'errance conjuguée des yeux témoignent de l'intégrité du tronc cérébral.

Des pupilles égales et réactives signent l'intégrité du tronc cérébral (lésion hémisphérique, coma toxique ou métabolique).

Etude du tronc cérébral:

Les Réflexes oculo-céphaliques sont recherchés en imposant à la tête du malade des mouvements passifs de rotation, d’extension et de flexion (une suspicion de lésion du rachis cervical interdit leur recherche). Ces réflexes physiologiques se traduisent par le phénomène de "yeux de poupée", les globes oculaires déviant de façon conjuguée dans le sens opposé au mouvement passif.

Les réflexes oculocéphaliques verticaux s’abolissent avant les réflexes oculo-céphaliques horizontaux.

1. Réflexe ciliospinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire.
2. Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire.
3. Réflexe oculocéphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête 4. Réflexe photomoteur : contraction pupillaire par stimulation lumineuse.
5. Réflexe cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne (arc réflexe V, VII et III).
6. Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière.
7. Réflexe oculocéphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
8. Réflexe oculocardiaque : ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires.

Huit réflexes physiologiques du tronc cérébral :

Deux réflexes pathologiques du tronc cérébral :

Examen de la respiration

Demander

Les examens biologiques suivants sont systématiques : glycémie, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, gaz du sang, numération formule sanguine, bilan d’hémostase
Un scanner cérébral en urgence est réalisé en l’absence de cause évidente, même en l’absence de signes de focalisation

une ponction lombaire se justifie en cas de suspicion de méningite (fièvre).

d’autres sont demandés en fonction du contexte (amoniémie, toxiques dans le sang et les urines au moindre doute, dosage du monoxyde de carbone, hémocultures, ECG, radiographie de thorax, etc.).

Etiologies

Simulation +++

Neurologique

Métabolique

Toxique

Traumatique

Infectieux

Comas fébriles:

Devant un coma fébrile on évoque en premier lieu une méningo-encéphalite bactérienne, en tenant compte de tout indice d’un contexte infectieux général, local (ORL, pulmonaire, cutané …) ou biologique.

C’est l’indication majeure de la PL. En cas de signes de focalisation elle sera précédée en urgence d’un scanner cérébral (contre-indication en cas d’effet de masse).

Hypothermique

Tr conscience en dessous de 32°, coma en dessous de 28° Cf. hypothermie

CheckList

Tr conscience / Coma - Checklist

Il se dégrade

Au cours d’une lésion focale sus-tentoriellle la survenue des troubles de vigilance fait craindre un processus d’engagement transtentoriel.

L’engagement temporal associe une mydriase unilatérale aréactive et une réaction controlatérale stéréotypée précédent l’apparition de troubles de vigilance liés à des lésions irréversibles du tronc cérébral.

Source