Colique Nephrétique

Dire aux infirmieres

En cas de suspicion:

Fievre? Pas de paracétamol pour la douleur.
Faire une diurèse
Tamiser les urines
BU: sang? infection?

Stratégies Perso

Si trés douloureux: injection d'eau dans le métamère à l'arrivée
Le pb c'est de le pas envoyer le PROFENID sur une pyélonéphrite. Donc on part sur le PROFENID uniquement si douleur typique, BU non infectée (hématurique, mais pas trop), sans fièvre et douleur intolérable (sinon on a le temps d'attendre la CRP, éventuellement sous MORPHINE).
Le PERFALGAN cache le critère de gravité - la fièvre - pendant 6h: MORPHINE plutôt.
Tamiser les urines: si on récupère le calcul on sait que le pb est résolu. Sinon, même indolore, le calcul peut etre encore là.
L'autre problème est de dire "recherche de calcul" au radiologue et que donc il n'injecte pas le scanner.
Si cliniquement c'est une colNeph, qu'il n'y a aucun argument pour une autre pathologie inflammatoire (CRP base, GB bas...) alors AINS, puis Corticoïdes et filtrage des urines jusqu'à disparition de la douleur.
Si la douleur persiste au bout de plusieures heures, alors TDM pour regarder la taille du calcul: petit au méat alors on s'entete, gros > 4mm alors avis uro pour muter le patient.
Il est délicat de faire sortir un patient qui a même "un peu" mal car il revient souvent (quand on dort). Idée: le faire sortir s'il n'a pas trop mal en lui disant qu'en cas de récidive il faut aller "là où il y a un urologue". Autre idée: sortie le matin.

En faveur d'une colique néphrétique sous jacente:

CRP basse malgré le Dg supposé de pyélo
Sang à la BU sans les signes de cystites (BM, polla)

=> Scanner dans ce cas...

Douleur abdo aiguë par enclavement d'un calcul rénal le plus souvent.

Homme de 20 à 60 ans, récidives fréquentes. Douleur lombaire unilatérale intense irradiant en hémi-ceinture vers les OGE.

Att aux formes atypiques

des signes urinaires (dysurie, pollakiurie)
des signes digestifs (vomissts) svt associés.
des signes généraux (agitation, anxiété)
des douleurs atypiques (FID)
GROS PIEGE de la torsion testiculaire qui irradie en lombaire (failli me faire avoir)

Forme importante

Hyperalgique, résistante au traitement bien conduit

Forme à risque

grossesse,
rein unique, Anomale anatomique urologique connue
immuno suppression
Oligo-anurie/Insuffisance rénale aigue

Forme compliquée

colique néphrétique fébrile ou BU infectée,
rupture de la voie excrétrice (diagnostic?)
Diurèse faible: insuffisance rénale aiguë obstructive (oligo anurie): en faveur d'un obstacle bilatéral (non lithiasique) ou d'une lithiase sur rein unique.

Demander

Le diagnostic est basé sur la clinique, une bandelette urinaire (BU) et la réalisation d’un scanner justifié pour les rares formes compliquées (6 %) ou la recherche de diagnostics différentiels (âge > 60 ans, terrain…)

L'absence de douleur n'implique pas l'absence de dilatation qui est délétère en 2 mois pour le rein: l'echo (le scanner?) est donc indispensable même en l'absence de douleur pour dépister un calcul enclavé non douloureux responsable d'une dilatation.

Biologie

BU:
- l’hématurie n’est pas une preuve formelle d’obstacle sur les voies urinaires du fait de sa performance diagnostique. A J1, le taux d'hématurie est de 95%, il baisse ensuite.
  - En effet, la sensibilité de ce test varie de 67 à 95 % le taux de faux négatifs étant de 10 % à 24%.
  - Faux positif 10%.

Leucos + nitrites = Infection par une entérobactérie.
Leuco seuls: à contrôler par un ECBU => La leucocyturie est habituelle dans les coliques néphrétiques, isolée ne signifie pas la présence d’une bactériurie [http://www.urgences-serveur.fr]

ECBU: fait dans tous les cas : il permet de traiter rapidement une infection urinaire concomitante, favorisée par la stase urinaire au-dessus de l'obstacle.
LDH (en faveur d'un infarctus rénal): un résultat élevé est une indication de plus au scan, surtout si 50 ans, FdR
hyperleucocytose courante dans les coliques néphrétiques simples
Vérifier la fonction rénale (en sachant que l’élévation de la créatininémie est classique lors d’une colique néphrétique)
Elévation de la CRP: critère de gravité. La notion d’une CRP normale ne peut absolument pas éliminer un sepsis au stade initial.
L'HyperCalcémie (hyperParathyroïdie) et hyperUricémie favorisent les calcul. La lithiase rénale, de type oxalo-calcique, est notée dans 20 à 30% des cas d'hyperparathyroïdie primitive, cette dernière étant décelée chez 10 à 15% des lithiases "actives" récidivantes. Il s'agit en général de sujets jeunes, avec une calciurie élevée chez 50% d'entre eux, un taux de VitD élevé. Une néphrocalcinose (dépôts parenchymateux de cristaux de phosphate de calcium) est parfois présente

Imagerie

Dans le cadre d’une colique néphrétique simple ou non compliquée, c’est-à-dire dont le tableau clinique est typique sans critère de gravité, la créatininémie normale, avec un traitement antalgique efficace, il n’existe pas d’indication à faire une investigation radiologique aux urgences dont les résultats ne seront pas contributifs ni pour le diagnostic, ni pour la prise en charge. Le délai pour réaliser ces examens est entre 12 et 48 heures. [Urgences 2012]

Préciser:

nature de l'obstacle (visualisation d'une pierre et de sa localisation) et sa taille surtout
retentissement sur les voies urinaires.

un "Uro-scanner pour suspiçion de colique néphrétique" abdomino-pelvien. Le scanner doit maintenant faire partie des Ex. Comp. d'urgence (surtout indispensable dans la dl atypique du 50 ans..)
- Un scanner spiralé sans injection est demandé en urgence. Si celui-ci ne montre pas d'obstacle un scanner avec injection est demandé.
- sensibilité de 93 % et une spécificité de 97 %
- surestimation (30%) de la taille du calcul
- Diagnostique éventuellement une autre cause,
  - tumorale
  - les infarctus rénaux (symptomatologie identique, bio négative, hématurie microscopique)
- recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles
- voire une lame liquidienne péri-rénale signant l'existence d'une rupture du fornix.
Un ASP qui reste utile (le scanner n'y parvient pas) pour distinguer un calcul calcique d'un calcul d'acide urique radiotransparent dont le traitement est différent
Une écho pour les femmes enceintes. Moins sensible que le scanner mais plus spécifique. [EchoVsTDM-2015]

Le score de STONE.

Diff

Le Syndrome de Jonction avec hydronéphrose aiguë est la 2nde cause. Bon j'en ai jamais vu hein...
Pyélonéphrites aiguës +++
Infarctus rénaux: age 55 ans, FdR athérome, IRénale pré existante (40%), AntiCoagulants (AVK, AntiAgg) (25%): Dl abd (90%), lombaire seult 2/3, Fièvre (83%), Vomissts (40%), hématurie (96%), $inflammatoire (96%), HyperLeucocytose (84%). Doser les LDH (élevés à 100%) qui font demander un AngioScanner. [Urgences 2008, résumé 345] Cf aussi infarctus-renal Revue Médicale suisse
Grossesse extra-utérine : Beta-HCG
Les porphyries hépatiques aiguës (femme jeune, présentant des douleurs abdominales très intenses, non localisées, associées à des douleurs lombaires, des nausées et des vomissements)
Tumeurs rénales et des voies urinaires
Fissuration d'anévrysme de l'aorte (att aux coliques gauches (c'est les plus fréquentes!))
Diverticulite
Nécrose ischémique du cæcum
Torsion de kyste ovarien
Torsion du testicule
Appendicite
Colique biliaire
Ulcère gastrique
Pneumonie
Arthrose lombaire

Notes

S'il va aux wc (pour la BU par exemple) il faut tamiser.

Pronosic

Fonction de la taille du calcul.

Le calibre de l'uretère est d'environ 4 mm.

Les % d'explusion varie selon les sources et les urologues:

passe à 50% jusqu'à 6mm), surtout si > 6mm (passe à 1%)
ici on dit qu'il passe à 80% à 6mm!!!
Wikipédia: Le calcul inférieur à 5 mm est expulsé spontanément, en plusieurs jours ou semaines, à 68 %. Entre 5 mm et 8 mm a 47 % de chances d'être expulsé. Ceux de plus de 8 mm ont peu de chances de l’être.
Sur urologie-mondor.fr: , les calculs dont le diamètre est inférieur à 4mm peuvent s'éliminer spontanément dans la majorité des cas (environ 95% des cas) par les voies naturelles, certes, quelquefois au prix de quelques coliques néphrétiques. Au-delà de 7 millimètres, la possibilité de cette élimination est très peu probable.

CAT

Qd hospitaliser ?

hospitaliser si

calcul sup. à 4 mm (critère jamais respecté par les urologues)
ou si dilatation d'amont à l'écho (?)
ou si persistance de la douleur.

En service d'urologie, en cas de forme compliquée
En service de gynécologie obstétrique en cas de grossesse

Avis Uro ?

Le recours à un avis urologique est nécessaire dans:

1. Compliquée : cf plus haut

2. Terrain particulier :

Insuffisance rénale et uropathie préexistantes
Rein unique fonctionnel ou anatomique
Grossesse
Rein transplanté

3. Facteurs de gravité liés au calcul :

Diamètre supérieur ou égal à 6 mm
Calculs bilatéraux
Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extra-corporelle ( LEC )

Le principe du traitement urologique est commun à toutes les complications et consiste à drainer en urgence la voie excrétrice dilatée en amont du calcul.

Le calcul sera le plus souvent traité dans un second temps à distance de l'urgence.

Fébrile ou BU infectée

[coliques-nephretiquesSouMed 2009]

Toute colique néphrétique s'accompagnant d'une température supérieure à 38°C, voir d'une hypothermie avec ou sans signe d'état septique doit être adressée en milieu urologique en urgence pour dérivation urinaire. Pb des AINS qui masquent la fièvre. Attention, une hypothermie liée au sepsis peut se voir et est un signe de gravité.
L’antibiothérapie est indispensable mais ne suffit pas à contrôler le sepsis en l’absence de dérivation des urines infectées, qui doit être entreprise dès la confirmation radiologique.
Deces_dun_choc_septique_meconnu_lors_dune_colique_nephretique-MACSF.pdf

CAT

Pratiquer une hémoculture et un ECBU (éventuellement par sondage) et mettre en route une antibiothérapie probabiliste dès le diagnostic de colique néphrétique fébrile posé. En même temps, les examens radiologiques sont pratiqués pour confirmer la présence de l’obstacle sur les voies urinaires et préciser sa topographie et son aspect

Laisser à jeun
Perfusion
Vérifier l'absence de choc septique
HC, ECBU
AB juste après les HC
CI PROFENID IVL ???
Morphine titrée
appel Urologue pour dérivation urinaire

Rupture de fornix

Parfois, la douleur cède brutalement. Cela correspond à la rupture de la voie excrétrice ou rupture de fornix (jonction de la voie excrétrice sur la paille rénale).

Dans ce cas, si l’obstacle persiste, elle peut entraîner un urinome périrénal important, nécessitant également un drainage de la voie excrétrice en urgence.

On diag comment là???

La rupture de la voie excrétrice

Une douleur compatible avec une colique néphrétique ayant cédé spontanément est un signe devant faire suspecter une rupture de la voie excrétrice ; certains signes abdominaux dont la défense apparaissant dans un second temps. Douleur ayant cédé brutalement avec secondairement des douleurs plus diffuses.

=> Donc le patient sorti car la douleur est passée et qui revient! bien revoir l'abdomen!!

En cas d'anurie

Trois mécanismes sont à son origine :

insuffisance rénale aiguë fonctionnelle d’origine septique
calculs bilatéraux = situation rare, reflet d’une pathologie lithiasique très active (cystinurie, hyperparathyroïdie primaire, hyperuricémie-hyperuricurie importantes…)
REIN UNIQUE : congénital, restant ou fonctionnel.

Elle se traduit par une insuffisance rénale aiguë avec élévation très importante de la créatinine et des troubles ioniques fréquents (hyperkaliémie).

Chez la femme enceinte

En dehors d'un avis gynéco obstétrical, les AINS ne sont pas recommandés et sont formellement contre-indiqués pendant le troisième trimestre:

Le paracétamol
La morphine peut être prescrite en dehors du travail
Citons la possibilité chez la femme enceinte d’avoir recours aux corticoïdes par voie systémique ; les AINS étant non recommandés et contre-indiqués au troisième trimestre. On pourra associer la méthylprednisolone (0,5 mg/KG/j au max pendant 48 h) en association avec un antalgique de palier I

L’échographie garde une place prépondérante pour l’investigation complémentaire chez la femme enceinte ; l’interprétation de la dilatation des cavités pyélocalicielles pouvant être en lien avec la grossesse et non avec le calcul. Indépendamment du terrain, la spécificité de l’échographie est de 97 % (21) , la sensibilité étant variable selon les études de 12 à 75 % selon les études

Chez l'ins. Rénal

Les AINS sont contre indiqués, justifiant le recours aux antalgiques d'emblée : Paracétamol et/ou morphine dont on adaptera la posologie à l'insuffisance rénale pour la morphine.

La forme hyperalgique