Céphalée
A intégrer:
FAVORABLE RESPONSE TO ANALGESICS DOES NOT PREDICT A BENIGN ETIOLOGY OF HEADACHE, Pope, Headache 48:944, June 2008
Clinique
Orientation
Déterminer:
- Installation : brutale | progressive: Une céphalée récente, brutale ou rapidement progressive, jamais survenue auparavant, est a priori, une céphalée secondaire.
- Durée Une céphalée qui évolue depuis des années est une céphalée a priori primaire.
- Circonstances d’apparition : une céphalée survenue pendant un effort, pendant une manoeuvre de Valsalva est souvent secondaire.
- Facteurs + ou -: Une céphalée qui s’aggrave en décubitus est souvent secondaire et liée à une hypertension intracrânienne. Une céphalée présente uniquement en orthostatisme, et disparaissant très rapidement en décubitus, est une céphalée liée à une hypotension du LCR.
- Evolution : une céphalée qui évolue par accès est très souvent primaire. Une céphalée qui s’aggrave dans le temps et qui devient continue est souvent secondaire.
- Symptômes associés : ils aiguilleront le diagnostic et ils se recherchent par une anamnèse orientée et par un examen neurologique ciblé.
L'examen:
- Examen neurologique obligatoire, avec
- champ visuel, pupilles, occulomoteurs
- syndrome cérébelleux
- xxx
- Conscience
- Raideur de nuque
- Note: nausées, vomissts, phonophobie, photophobie: aucun spécificité.
Checklist à mettre dans le dossier médical:
- $Méningé: Hgie méningée, avec fièvre: Méningite,
- Eclipses visuelles: HTIC
- Vertiges → atteinte fosse postérieure
- Myosis: $CBH: Algie Vasc de la face, Dissection Carotidienne (avec céphalée homolatérale)
- Mydriase: paralysie du III par anévrisme de la terminaison de la carotide interne (avec céphalée homolatérale).
- oeil rouge, dur: glaucome
- hémorragie intraoculaire, le plus souvent du vitré, constituant alors un syndrome de Terson [Urgences 2015]
- Oculomotricité: atteinte du VI fréquente dans les $Méningés et HTIC, anévrysme, HSA, tumeur
- ORL: Otite, sinusite
- Abcés dentaire (dl à la percussion de la dent, névralgie des VII ou VIII)
- TC + Magé, Alcoolique ou anticoagulé (AVK (et aspegic?)): Hgie sous durale.
- Palpation des artères temporales (Horton)
- Grossesse: pré-éclampsie (Purie, oedèmes, TA>14/9)
- ImmunoSuppr: toxoplasmose cérébrale, lymphome cérébral, méningite (à syphilis, BK, cryptococcique)
- K connu: méta cérébrale (sein, poumon, myélome)
- HTA diast > 12, céphalée occipitale: nec d'un fond d'oeil pour rechercher un oedème papillaire en faveur d'une HTA maligne
- Contexte d'intox au CO
- Contexte traumatique
- Trouble de la coagulation (check ordo + bio)
Etiologies
A évoquer:
- Hgie méningée (= Hgie Sous Arachnoïdienne)
- Dissections Arterielles Cervicales: $CBH, prf Souffle carotidien, cervicalgie, céphalée unilatérale orbitaire, frontale. Prf notion de traumatisme.
- HTA: encéphalopathie hypertensive (dont éclampsie)
- Méningites (S'il y a des GB à la PL, on pense méningite, qui, assez souvent, a un début "subit" aussi)
- Sinusite (brutal?) +++ (Rx Blondeau face haute)
- HypoTension du LCR: céphalée orthostatique pure (disparait au décubitus): IRM directe.
- Migraine
- Horton
- Iatrogène (nitrés, ICa, carbamazépine, abus d'AINS, digoxine, xanthines, nifédipine, ergotamine)
- Céphalée d'effort bénigne
- Tumeur cérébrale
- Toxique: CO, plomb
- HypoGlycémie
- L’angiopathie cérébrale aiguë
- Les céphalées de tension
- ORL-Ophtalmo
- Hypertension intracrânienne
- Syndromes infectieux généraux aigus
- Autres
- Hypotension du liquide céphalospina l/ céphalées post-ponction dure-méro-arachnoïdienne (CPPDMA)
- hypervitaminose A
- HyperCapnie
- Nécrose pituitaire
- HypoNa symptomatique
- Vasospasme réversible (Reversible Cerebro vascular vasospasm syndrome), en lien avec de la cocaine et multiples autres causes, peut aussi, curieusement, se présenter comme une céphalée brutale.
Stratégie
- Traiter la douleur
- Se demander s'il y a une étiologie particulière, et donc un Tt particulier de la céphalée (céphalée secondaire). Parmis celles-ci, il y a celles accessibles à l'examen (Glaucome, otite ...) et sinon nécessitant des ExComp (Scanner, PL ...).
- Déterminer sinon de quelle céphalée primaire il s'agit pour adapter le Tt
Faudrait mieux dire quand ne PAS faire de scanner...
- céphalée nocturne
- céphalée aux changement de positions (toutes non?)
- céphalée avec changement de comportement/de caractère
- céphalée avec manifestation épileptique
Faut-il commencer par un scanner ou prendre le risque d'attendre l'IRM? (Cf histoire): le scanner non injecté en urgence est suffisant pour éliminer une hémorragie ou une tumeur.
L'IRM derriere est de plus en plus incontournable.
Tableaux particuliers
Céphalée Magé
Age > 65:
- Céphalée inaugurale pathologique à 15%: bilanter.
- VS pour Horton
Céphalée enfant
Cf. Pédia Cephalees
Céphalée fébrile
avec Tr. comportement
Voir aussi: Fièvre et Tr. neuro ou des fonctions sup
- En systématique: StreptAtest, ECBU, hémoculture, RP, TDM et bilan biologique sans délai dont D-Dimères (même si discuté)
- Si absence d'hémorragie ou de syndrome de masse au TDM: soit TDM injecté à la recherche d'une thrombophlébite cérébrale soit IRM en urgence+++ (selon dispo IRM sur site).
- Si élévation CRP et/ou hyperleucocytose à PNN: ponction lombaire en urgence dès le retour du TDM/IRM (une fois thrombophlébite cérébrale et hémorragie intracrânienne écartée)
- Selon résultats: hospitalisation en UHCD (se donner au minimum plusieurs heures de surveillance évolutive) ou Neurologie ou Maladie infectieuse
Le Zovirax attendra le résultat du TDM si la clinique n'est pas d'emblée évocatrice.
Céphalée récente brutale
"thunderclap headache"
Traduit souvent une céphalée secondaire, quelle que soit la sévérité et l'évolution: dans un début brutal, même chez une migraineuse connue, il ne faut pas lâcher: PL même si scanner normal!, même si les migraineux ont plus tendance à avoir des thunderclap headache.
"Céphalée intense brutale avec examen neuro normal": 10% ont une Hgie méningée. C'est le seul symptôme chez 30% des patients. Si le scanner est normal, 3% ont une Hgie méningée diagnostiquée sur la PL.
Poss syncope au début de la céphalée
Demander
Le scanner
Injecter les patients HIV (toxoplasmose, lymphome cérébral)
Sinon d'abord non injecté, puis éventuellement injecté
Le scanner rate:
La PL
Cf. La PL dans les HSA
- En urgence immédiate pour toute céphalée (isolée à non) à début brutal.
- En urgence les céphalées d’aggravation rapide, et les céphalées accompagnées.
- En urgence différée pour les céphalées primaires de diagnostic certain avec caractéristiques changées.
Stratégie
On s'arrête où en pratique?
- Scanner sans injection et/ou IRM, On peut exclure une hémorragie méningée par un scanner normal avant la 6eme heure sans avoir à faire de PL (biblio).
- PUIS si scanner normal, PL avec centrifugation immédiate à la recherche de xanthochromie (Pour contourner le problème de PL traumatique (10% des cas), il est utile de réaliser l’épreuve à 4 tubes complétée systématiquement par la détection de la xanthochromie).
- Puis ??? si normale: Doppler, angiographie par résonance magnétique ou angioscanner
- Puis si normaux: artériographie recherchant un anévrisme non rompu, une dissection carotidienne ou vertébrale, une thrombose veineuse cérébrale, une vasoconstriction.
Le couple TDM/PL est fiable pour le diagnostic des HSA mais il ne l’est pas
pour les anévrysmes compliqués non rompus.
Voir retard_dg_dans_les_hemorragies_meningees-JEUR 2005
Histoires
Sources
