COVID 19 - Prise en charge médicale

Symptômes depuis (j):

Cstes:

A prélever COVID? :       Personne de confiance:

Antcd:

Tt:

Protocoles HAS - Point sur la prise en charge des patients en ambulatoire (18 janv. 2022)

Le COVID peut commencer chez le sujet âgé fragile par:

• Brusque AEG isolée
• une diarrhée ou des vomissements
• un changement brutal de l'état de santé par rapport à l'état habituel (avec confusion ou chutes par exemple)
• un fébricule avec variations de température d'un moment à l'autre avec oscillations entre hyper et hypothermie, nécessitant de prendre plusieurs fois la température dans la journée pour évoquer le diagnostic
• variations rapides de l'hémodynamique, de normale au choc réversible transitoire.
• Une douleur thoracique fébrile (nombreuses myocardites)

Indépendamment des signes plus typiques chez des patients (signes respiratoires, haut niveau de fièvre) qu'il ne faut pas attendre pour évoquer le diagnostic.

Sinon la clinique classique:

• Toux fèbrile,
• Rhinite,
• Anosmie / ageusie sans obstruction nasale,
• Un vertige
• Une dyspnée, une O2 dépendance souvent non ressentie par le patient: aucune plainte de dyspnée d'effort avec SaO2 81% Fr 24 !
• une lymphopénie, HypoNatrémie
• une pseudo angelure des extrémités ou du visage Cf. photo

O2 dépendance 3 l/mn pour SaO2 > 95%

L'hypoxie est définie comme une SpO2 de 85 à 94%; hypoxie sévère <85%.

Le PaO2 / FIO2 (rapport de la tension artérielle d'oxygène à la fraction d'oxygène inspiré) est utilisé pour classer la gravité du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Le SDRA doux a une PaO2 / FIO2 de 200 à 300 mmHg, modérée de 100 à 200 et sévère <100.

Patient avec dyspnée grave avec symptomatologie COVID+.

Bilan:

• Gazo, HC si fièvre
• Bio
• Faut-il faire un scanner? (entre autre pour distinguer l'EP)

CAT:

• Allo réa Faut-il attendre le scanner?

Oxygénothérapie

Ok pour réa

Mutation (Allo SAMU)

Prescriptions:

• O2 lunettes/Masque, pas de VNI ni aérosols
• Intubation: PEP la plus basse possible

Récusé réa

Hospitalisation en secteur COVID

Prescriptions:

• O2 Masque, pas de VNI.
• HBPM cf. angiologues du CHU Caen

o IMC < 30 : LOVENOX 0.4 mL/j SC
o IMC > 30 + poids < 120 kg : LOVENOX 0.4 mL x 2/j SC
o IMC > 30 + poids > 120 kg : LOVENOX 0.6 mL x 2/j SC
o Si clairance < 30ml/min :
 Calciparine 5 000 UI x 2 /j si IMC < 30
 Calciparine 10 000 UI x 2 si IMC > 30

pas d'echo doppler systématique. Pas de contention veineuse.

• Dexamathasone 6 mg/j
• Pas d'AB ? Selon CRP? indication?
  • C3G/Cefotaxim = CLAFORAN 1g x 3 + Rovamycine 3M x 3 (Azithromycine plutôt?)
  • C3G/Ceftriaxone = ROCEPHINE est aussi utilisable? poso?
  • La Rova est remplaçable par TAVANIC 500x2 le 1er jour puis 500 mg/j
  • ATB pour infection associée aux soins (> 5 jours d'hospitalisation) : CEFTAZIDIME, CEFEPIME, PIPERACILLINE/TAZOBACTAM ou CARBAPENEME +/- aminoside.
• En cas de dégradation, protocole de fin de vie.

• Myocardite
• TVP
• EP

Patient dyspnéique non grave avec symptomatologie COVID+.

Demander:

• AngioScanner thoracique
  • Recherche d'EP
  • Calcul du % d'atteinte COVID
• PCR

Puis Cf. Tableau ci dessus réa/pas réa

Le HCSP considère que les personnes à risque de développer une forme grave sont les suivantes (Avril 2020):

Selon les données de la littérature:

• personnes à partir de 70 ans (même si les patients entre 50 ans et 70 ans doivent être surveillés de façon plus rapprochée)
• les patients antcd cardiovasculaires: HTA compliquée, ATCD d’AVC ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV
• les diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie
• les personnes présentant une pathologie respiratoire chronique susceptible de décompenser lors d’une infection virale
• patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée
• malades atteints de cancer sous traitement.

malgré l’absence de données dans la littérature en raison d’un risque présumé compte-tenu des données disponibles sur les autres infections respiratoires sont également considérés à risque:

• les personnes avec une immuno-dépression congénitale ou acquise:
  • médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive,
  • infection à VIH non contrôlé ou avec des CD4 < 200/mm3,
  • consécutive à une greffe d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques,
  • hémopathie maligne en cours de traitement,
• les malades atteints de cirrhose au stade B de la classification de Child-Pugh au moins
• les personnes présentant une obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m2)
• s’agissant des femmes enceintes, en l’absence de données disponibles, il est recommandé d’appliquer les mesures à partir du troisième trimestre de la grossesse OU selon d'autres sources quel que soit le terme de la grossesse.

Source https://www.apmnews.com/documents/202003161057530.HCSPfragiles.pdf (14/03/2020)

PCR en externe (faire ordo ou renvoyer au MG)

Si risques de TVP/EP, alors HBPM en ambulatoire

Indication à une HBPM en ambulatoire

Pour tous les PCR+ ou bien aussi les suspicions?

Age>70, Immobilisation, Cancer, chirurgie récente, IMC>30 selon Protocole angiologues du CHU Caen Mars 2020.

Mars 2021: Un article de la revue médicale de Liège sur le même sujet propose au contraire du JAMA de considérer une thromboprophylaxie pendant 14 jours chez les patients ambulatoire ayant des symptômes sévères ou un alitement ET des facteurs de risques de thrombose: thrombophilie connue, obésité, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, âge > 70 ans, antécédent personnel ou familial de TVP/EP, cancer actif et/ou chirurgie majeure dans les 3 derniers mois (ce qui fait pas mal de patients au final).

Indication à une ABThérapie

• Plutôt pas car surinfections rares: donc uniquement si documentées au scanner
• En tout cas après réalisation d'un bilan microbiologique (ECBC, antigénuries légionnelle et pneumocoque, PCR multiplex sur écouvillon naso-pharyngé, hémocultures, prélèvements respiratoires profonds pour les patients hospitalisés en réanimation)

CAT:

• Retour à domicile avec confinement
• Paracétamol
• ABThérapie si indiquée
• HBPM si indiqué. Pas d'echo doppler systématique. Pas de contention veineuse.

S'il ne peut pas travailler

• Arrêt de travail marron 8 jours (Déclaration en maladie pro (MP) (et non AT) ultérieure pour les soignants si test +) source

Anosmie / agueusie

 [HAS]: protocole de rééducation à donner au patient. Le recours à une IRM des voies olfactives et à la consultation ORL n'est nécessaire qu'après 2 mois de symptômes.

Audition / surdité

Concernant les troubles cochléo-vestibulaires, la consultation ORL est systématiquement requise pour une évaluation, parfois en urgence si surdité.