Asthme (Adulte et enfant) et ESA (Exacerbation Severe d'asthme)

Cf. Asthme Enfant spécifiquement

Intégrer:

Asthme_aigu_du_sujet_age (dropbox)
Dyspnee_brutale_chez_un_asthmatique-Urgences2015 (dropbox)
PeC_de_lasthme_aigu_grave_en_urgence_Quoi_de_neuf Urgences 2010 (dropbox)

http://www.urgences-serveur.fr/asthme-aigu-aux-urgences,2036.html

Dg Différentiels

Ceux qui sont interessant sont ceux qui nec une PEC particulière...

L'anaphylaxie sans prurit (10%) !!! "Fatal anaphylaxis reactions often present as acute bronchoconstriction without any other symptoms being present" [Anaphylaxie mythes 2019]
En faveur d'une anaphylaxie:

début trés brutal
un urticaire est associé (mais poss retardé voir absent)
Le patient vient de manger (genre 15 à 30 mn) d'autant plus qu'il a une allergie alimentaire connue
Le patient n'est pas asthmatique (la crise d'asthme chez un non asthmatique: anaphylaxi ou BPCO ou OAP spastique)

Dans ce cas le Tt est inverse: ADRENALINE d'abord, Béta 2 ensuite

Cardio-vasculaires:

OAP insuffisance cardiaque gauche (asthme cardiaque)
Embolie pulmonaire

Divers

tumeurs trachéo-bronchiques: bénignes et malignes
tumeurs du médiastin
paralysie laryngée
lymphangite carcinomateuse
poumons éosinophiles
alvéolite allergique extrinsèque
bronchiolite oblitérante
sarcoïdose trachéo-bronchique
polychondrite atrophiante
maladie de Wegener
amylose trachéo-bronchique
sténoses trachéales post-intubation ou trachéotomie
fistule trachéo- ou broncho-oesophagienne
mucoviscidose
dyskinésie ciliaire
tumeurs carcinoïdes
mastocytose systémique

Fonctionnelles et autres

laryngées: dysfonction des cordes vocales
dyspnée sine materia
corps étrangers (enfant+++)

Critères de gravité

Sur leTerrain

Les critères de sévérité suivants [RFE 2018] :

antécédent d’hospitalisation et de recours à la ventilation mécanique pour asthme
prise récente de corticoïdes oraux,
consommation importante ou croissante de bêta-2 mimétiques,
âge > 70 ans,
existence d’arguments en faveur d’une pneumopathie infectieuse.
L’absence de traitement de fond par corticoïdes inhalés et les troubles psychosociaux

Sur les critres de la crise

[RFE 2018] :(y a pas le silence auscultatoire???)

antécédent d’hospitalisation et de recours à la ventilation mécanique pour asthme
prise récente de corticoïdes oraux,
consommation importante ou croissante de bêta-2 mimétiques
âge > 70 ans
difficulté à parler,
troubles de la conscience,
état de choc,
Fr > 30, (avec le spasme, c'est plutôt rare non?)
existence d’arguments en faveur d’une pneumopathie infectieuse
l’existence de troubles neurologiques et la tachycardie étaient des éléments cliniques associés à un mauvais pronostic

Le débit expiratoire de pointe (DEP) réalisé à l’admission a été peu étudié mais ne serait pas associé à un mauvais pronostic

CAT initiale

Si possible anaphylaxie, alors ADRENALINE d'abord, Béta 2 ensuite +++

Sinon:

Aérosols
- Bêta-2 mimétiques = BRICANYL en nébulisation continue plutôt qu’en administration discontinue au cours de la première heure
- Anticholinergique / bromure d’ipratropium = ATROVENT en nébulisation discontinue [RFE 2018]
  - A et E > 6 ans: 0,5 mg toutes les 8 heures
  - E < 6 ans: 0,25 mg toutes les 8 heures
- Chez l'enfant, nébuliser sous O2 [SFMU 2001] (la SaO2 peut chuter vers la 10eme mn).
  Chez l’adulte non hypoxémique, pas de preuve d’un avantage à utiliser l’O2, par rapport à l’air [RFE 2018].
- Pas de bénéfice à utiliser la voie intraveineuse par rapport à la voie inhalée [RFE 2018] mais [SFMU 2015] la mentionne qd même. De plus comment dilater sous VNI? Comment compter sur la voie respiratoire chez un patient qui ne respire pas?
- Bêta-2 mimétiques = VENTOLINE SC: 0.5 mg (adulte)
Corticoides
- Enfant: essayer les béta+ seuls d'abord [Bourrillon]
- PO: Prednisone = CORTANCYL 60vmg
- IVD: Méthylprednisolone = SOLUMEDROL
  - A: 1 mg/kg max à 80 mg IVD ou 400 mg HSHC [RFE 2018]
  - E: 2 mg/kg max à 80 mg IVD [RFE 2018]
Sulfate de Mg: 1 à 2g (donc 2 Amps à 1.5g?) IV en 20mn [RFE 2018]
- Systématique chez l'enfant en cas d'exacerbation sévère (20mg/kg minimum)
- En cas de gravité chez l'adulte. [MgSO4-Asthme.pdf]
O2 oxygénothérapie titrée pour un objectif de saturation pulsée en oxygène (SpO2) de 94 à 98 % [RFE 2018]
Antibiotique si suspiçion de pnpa ou de sinusite

Si absence amélioration

Note perso:passer rapide à l'adré nébulisée pour jouer aussi sur un phénomène allergique?

Adrénaline 5 -10 mg en aérosol voir IVPSE en débutant à 0,5 mg/h (ATT: non mentionné dans les articles récents)
VNI: la VNI peut être utilisée sans danger dans l'asthme aigu sévère (publié en 2015). PAS la CPAP semble-t-il...

Intubation en dernier recours

[RFE 2018]

l’intubation ne sera envisagée qu’en dernier recours, devant troubles de conscience, bradypnée

VNI en préoxygenation
Induction en séquence rapide. La KETAMINE est théoriquement intéressante de même que l'effet vasodilatateur du PROPOFOL [RFE 2018].
Curarisation TRACRIUM 0,5 mg/kg
voie orotrachéale, prendre la plus grosse sonde possible (à ballonet)
mode en volume contrôlé avec débit d’insufflation carré
Prévenir la distension thoracique (expose au barotraumatisme et à l'hypotension artérielle):
- minimiser la ventilation minute en limitant le Vc à 6-8 ml/kg (c'est le Vc norma non ?)
- en conservant une Fr > 14 cycles/min
- en augmentant le débit d’insufflation à 60-80 l/min
- La PEP doit être maintenue ≤ 5 cmH2O

Il n’existe pas de donnée dans la littérature permettant de recommander un niveau donné de FiO2, ni un objectif d’oxygénation.
L’ensemble de ces réglages s’accompagne habituellement d’une hypercapnie souvent élevée qu’il convient de tolérer.

on passe les bêta 2 comment ensuite?

Version contradictoire [samu-69]: préférer une ventilation manuelle respectant le temps expiratoire du patient. Sinon fréquence basse, Vt 4 - 6 ml /kg, I/E 1/3 voir 1/4, respecter les hautes pressions d’insufflation (réglage P max) et le temps expiratoire du malade.

Rechercher

Une surinfection (25%)
Un abus de sédatif
Un arrêt du Tt de fond (corticoïde)
exposition massive à un allergène

CAT à l'hopital

La RP est recommandée pour les patients présentant une dyspnée sifflante et au moins un des critères suivants : antécédent de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de maladie cardiaque ou de chirurgie thoracique, suspicion de pneumopathie, immunodépression [RFE 2018].
la gazométrie artérielle ne devrait être envisagée que pour les ESA ou les exacerbations ne répondant pas au traitement initial [21]. Une normo ou une hypercapnie sont des critères de gravité de l’ESA.
À noter qu’une mesure de PCO2 de sang veineux, plus facile et moins douloureuse à obtenir, inférieure à 45 mmHg exclut l'hypercapnie [https://www.sciencedirect.com/...]

Penser à supléer si besoin en K (Pb des béta2plus et de la corticothérapie)

Sortie RaD

[RFE 2018]

Après une heure de traitement continu par bêta-2 mimétiques de courte durée d’action, un retour à domicile peut être envisagé pour les patients ayant une amélioration des symptômes ne nécessitant plus de bêta-2 mimétiques nébulisés, une amélioration du DEP atteignant 60 à 80 % de la valeur maximale théorique du patient, une SpO2 > 94 % en air ambiant et un environnement favorable à domicile.

Prescription de DEP pour surveillance à domicile.

Cf. Calculateur de Peak Flow et medicalcul

Peak flow Enfant

Peak flow Adulte

Cs pneumologie entre J4 et J7

Ordo de sortie domicile

Broncho dilatateurs / Béta2 mimétiques inhalés = VENTOLINE spray:

2 bouffées matin midi et soir pendant 7 jours
puis 1 bouffée matin midi et soir pendant 7 jours
Téléphoner au 15 en cas d'inefficacité de 6 bouffées en 15mn.

Corticoïdes / SOLUPRED 20 mg

60kg: 3 comprimés en une seule fois le matin pdt 7 jours

Autre Ordo de sortie domicile possible

Foradil: 1 gel à inhaler matin et soir pdt 1 mois
Pulmicort turbuhaler 200 ug/dose: 1 bouffée matin et soir pdt 1 mois
Bricanyl turbuhaler: 1 inhalation en cas de crise d'asthme, à renouveller en cas de persistance des symptômes.

Prescriptions d'Hospit

Solumedrol 120 mg/j pdt 2j
Aérosol Bricanyl Atrovent 4/j
Kiné respi
O2