Ponction d'ascite

Cf. Ascite

CI

• Plaquettes < 20 000/mm3
• TP < 35% (a moduler en fonction de l’urgence et de la facilité de réalisation)

Lu par ailleurs "Les Troubles de coagulations ne sont pas une CI" ZARSKI 2003

Technique

Le patient a vidé sa vessie

Avoir l'albuminémie pour calculer le gradient.

Puis:

• Installation du patient: couché sur le dos, tête relevée, corps légrt tourné vers la G
• on pique à gauche, point de ponction à l'union 2/3 int - 1/3 ext de la ligne ombilic-eias gauche.
  • PAS d'Anesthésie locale
  • Aiguille de ponction : cathlon gris monté sur une seringue, Pas réussi à l'adapter!!!
  • tubulure en attente plongeant dans un récipient gradué.

• Bétadine +++ avec champ troué
• Faire gonfler le ventre
• Descendre perpendiculairement en aspiration jusqu'à l'ascite. Ne pas être à coté d'une cicatrice abdo: risque d'adhérences intestinales.
• Aspiration du liquide d'ascite puis
• Prélèvements min 3 x 10ml + HC:
  • biochimie (protéines),
  • bactériologie (comptage des PNN, examen direct, cultures),
  • anatomopathologie (recherche de cellules anormales),
  • ensemencement flacons hémoc.
  • (pas de poudre pour ECBU dedans)
• Enlever mandrin et seringue et adapter la tubulure de perfusion
• fixer le cathlon en position avec une compresse stérile et sparadrap
• vidage "lent" 2l/h (risque de choc si trop rapide?)
• pour aider l'évacuation, si besoin: pencher plus à G, comprimer l'abdomen, modifier le cathlon
• Pansement compressif à l'issue, décubitus latéral Droit.
• un ensemencement dans des flacons d’hémocultures est recommandé, améliorant la sensibilité jusqu’à 80 % dans quelques études.
• Les hémocultures doivent être systématiques, sachant que l’existence d’une bactériémie est associée à un moins bon pronostic.

• Compenser la ponction: 250ml de macro molécules pour 1l ponctionné (=> comptabiliser la ponction!)
• Chaque ponction entraine une perte importante de protéines: 1 flacon à 100 ml d’albumine à 20 % pour 2l d’ascite évacuée au delà des 2 premiers litres.
• La patient doit rester allongé 1/2h aprés

Etiologies guidées par la ponction

Le dosage des protides dans l'ascite et plus encore la différence ou le gradient entre l'albumine du sérum et celle de l'ascite permettent de distinguer les ascites dues à une cirrhose, qui représentent 80 % des causes d'ascite des deux autres principales causes d'ascite, la carcinose péritonéale et la tuberculose péritonéale.

• En cas de cirrhose, l'ascite est pauvre en protides et le gradient entre l'albumine du sérum et de l'ascite est ≥ 11 g/l.
• En cas de carcinose ou de tuberculose péritonéale, l'ascite est riche en protides et le gradient est < 11 g/l.
• Le comptage des cellules est utile en cas de cirrhose, moins de 250 polynucléaires neutrophiles lorsque l'ascite cirrhotique n'est pas infectée et supérieure à ce taux lorsqu'il existe une infection spontanée du liquide d'ascite, la présence de germes étant inconstante au cours de l'infection spontanée du liquide d'ascite.
• En cas de suspicion de carcinose péritonéale, la cytologie à la recherche de cellules néoplasiques est réalisée, mais sa sensibilité est faible.
• Lorsque le nombre des cellules est important et à prédominance de lymphocytes, il faut évoquer le diagnostic de tuberculose péritonéale.
• La recherche du bacille de Koch est habituellement négative, la culture dont la réponse nécessite un délai de quatre à huit semaines a une sensibilité le plus souvent inférieure à 50 %.
• Le dosage dans l'ascite de l'adénosine désaminase a une valeur diagnostique élevée en termes de sensibilité et de spécificité, spécialement dans les pays à forte prévalence de la maladie ; sa sensibilité est moindre dans nos pays et en cas de cirrhose associée.

• Protides > 25 g/l: "riche en protide": ascite par pression hydrostatique (sans cirrhose) ou une maladie du péritoine
• Protides < 25 g/l: "pauvre en protide":
• Fort gradient (> 11g/l):
  • Hépatique: cirrhose, hépatite, stéatose, budd chiari
  • Cardio vasculaire: maladie veino occlusive, Thrombose de la veine porte, ascite cardiaque
• Faible gradient (< 11g/l):
• Péritoine: Carcinose péritonéale, infection péritonéale (BK, chlomydia, gonocoque),
• ascite pancréatique
• ascite chyleuse
• Syndrome néphrotique
• gastroentéropathies exsudatives
• Maladies systémiques

 

Sources

• Traité des actes techniques en médecine générale
• http://www.urgences-serveur.fr/ponction-d-ascite,1376.html
• vidéo du geste de ponction (http://www.youtube.com/watch?v=UWtd4K_UvD0)