Anémie
Définition
Taux d'hémoglobine inférieur à 12 g/dl chez la femme, 13 g/dl chez l'homme et inférieur à 10.5 g/dl chez la femme enceinte.
Clinique
l'anémie peut se manifester uniquement par une dyspnée d'effrot, fatigabilité inexpliquée, par des signes de retentissement viscéral à type de troubles cognitifs (confusion, ralentissement idéomoteur ... ), de syndrome de glissement ou dépressif, ou encore par des poussées d'insuffisance cardiaque voire d'angor (pouvant être masquées par les médicaments cardiaques) ou respiratoire.
Orientation étiologique
- La prise de médicaments gastro-toxiques, d'antiagrégants ou anticoagulants, un saignement extériorisé, des troubles trophiques (ongles cassants ... ), un prurit ou des anomalies morphologiques et/ou fonctionnelles oesophagiennes (syndrome de Plumer Vincent) doivent faire évoquer une carence martiale.
- La recherche d'une glossite ou d'anomalies neuropsychiques, de signes neurologiques périphériques (polynévrite, abolition des ROT...) est importante dans le cadre d'un déficit en vitamine B12 ou en acide folique.
Bio
Pour Quantifier et Qualifier l'anémie
Impératif AVANT toute transfusion (sauf cause évidente hémorragie) = bilan "pré transfu"
- NFS-formule + Plaquettes,
- Bilan hépatique (avec transaminases)
- CRP
- Réticulocytes,
- HaptoGb
- Coombs direct = test direct à l'antiglobuline (l'indirect n'est pas dans le bilan)
- Fer sérique avec saturation, Ferritinémie, Transferine, coefficient de saturation
- Folate, B12
- Groupe
- L'EEP est à faire en seconde intention?
Si transfu:
- Groupe phénotypé (1 au moins) (2 déter, à 2 moments, par 2 personnes différentes= 2 écritures différentes)
- RAI = Recherche Agglutinines Irrégulières par réaction de Coombs indirecte (= test indirect à l'antiglobuline)
Le test de Coombs direct recherche la présence d'éventuels anticorps fixés sur les globules rouges, susceptibles d'entraîner leur destruction (hémolyse). Un test de Coombs direct positif permet de porter le diagnostic d'anémie hémolytique auto-immune.
Le test de Coombs indirect permet de mettre en évidence ces mêmes anticorps anti-globules rouges, non plus fixés sur les globules rouges, mais présents dans le sérum. Un test de Coombs indirect positif signifie que le sujet s'est immunisé contre certains antigènes (qu'il n'a pas reconnu comme étant les siens) ; il a donc développé des anticorps présents à la surface de globules rouges. Le plus souvent, cette réaction se produit à la suite d'une transfusion sanguine ou d'un accouchement, au cours duquel un peu de sang du bébé est passée chez la mère.
Caractériser l'anémie
- Microcytaire (VGM < 80), Normocytaire, Macrocytaire (VGM >100)
- Hypochrome (CCMH - Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (ou moins bien TCMH) < 32 %) ou normochrome (CCMH : 32-36 %).
- Régénérative (réticulocytes > 50000, 100 000 à 150 000 ?) ou aRégénérative ou Réticulocytes bas < 25000
Etiologies
Près de la moitié des anémies du sujet âgé ont en effet au moins 2 causes principales, souvent intriquées.
Vrai anémie ou hémodilution ?
- Ins cardiaque
- Cirrhose
- hyperProtidémie
- Perfusions
- Grossesse
Réticulocytes: Aiguë ou Chronique? / périphérique ou centrale?
[Urgences 2009] La production de réticulocytes (> 100 000 à 150 000) témoigne du caractère aigu (les chroniques ya pas de réticulocytes???).
La réticulocytose:
- En condition basale, chez le sujet âgé, l'hématopoïèse est préservée mais il existe une diminution de la réactivité médullaire qui explique l'absence fréquente de réticulocytose significative
- peut être absente dans les 12 premières heures, délai nécessaire pour la néosynthèse médullaire d’hématies.
- Le taux de réticulocytes doit tenir compte de l’anémie. Ainsi, il est possible de calculer un index de réticulocytose = (% réticulocytes) × (Ht patient) / (2 × Ht normal). L’augmentation de l’index de réticulocytose ou du nombre absolu de réticulocytes est en faveur d’une anémie aiguë régénérative.
Réticulocytes haut
Régénérative (réticulocytes > 50000, 100 000 à 150 000 ?) oriente vers une anémie périphérique:
- une hémolyse: ictère et d’urines foncées (liées à l’élimination urinaire des pigments) avec augmentation de la bilirubine libre et des lactate-déshydrogénases (LDH) associées à une diminution de l’haptoglobine.
- une régénération aprés un épisode hémorragique aiguë
Réticulocytes bas
Non régénérative oriente vers une cause centrale.
Lorsque les taux de réticulocytes sont inférieurs à 25 G/L, les anémies arégénératives ont pour origine des dysfonctions de la moelle osseuse, des carences en vitamine B12 ou en folates, des insuffisances rénales ou hypophysaires, un alcoolisme ou une dénutrition.
Mal tolérée?
Signes de la mauvaise tolérance
Plutôt mieux supportée quand elle est chronique
Décompense un état précaire sous jacent?
- IVG
- des signes d’ischémie aiguë (coronaire, cérébrale, ischémie de membre)
- de souffrance viscérale (ischémie mésentérique).
A risque?
Le seuil critique d’hémoglobine chez le sujet sain est probablement compris entre 5 et 7 g/dL.
cf les seuils dans "A transfuser ou pas?"
A transfuser ou pas?
Hémolyses
cf. hémolyse
Non hémolytiques
On transfuse si c'est mal toléré OU si on est en dessous du seuil de sécurité.
Globalement si [EFS 2010]:
- Anémie aiguë
- Hb à 7 g/dl si pas d'antcd particulier
- Hb à 8-9 g/dl si antcd cardiovasculaire
- Hb à 10 g/dl si mal toléré (angor, IVG)
- Anémie chronique
- Hb à 6 g/dl si pas d'antcd particulier sauf si bien toléré (IRC, anémie inflammatoires, carentielles)
- Hb à 8 g/dl si antcd cardiovasculaire, si > 65 ans
- Hb à 10 g/dl si mal toléré (angor, IVG) MAIS "Au cours de l'IDM, selon l’étude REALITY, la transfusion « libérale », dès 10 g/dL d'hémoglobine, et la transfusion « restreinte », à partir de 8 g/dL, font jeu égal en termes de morbimortalité à un mois. « REALITY n'est clairement pas en faveur d'une transfusion dès 10 g/dL en absence de signes cliniques »" car la transfusion induit une activation plaquettaire potentiellement thrombogène. [source]
Indication [ANAES 1997]:
- Hb < 7 g/dl chez le sujet sain
- Hb < 10 chez le TC grave, l'ins. cardiaque ou respiratoire
- Signes d'intolérance: angor, AVC...
ATTENTION de penser à faire le bilan pré transfusionnel si l'anémie n'est pas hémorragique ni déjà bilantée.
Cf. Transfuser
Les urgences
Deux urgences importantes:
Hémorragique?
Faire un TR...
En faveur d'une hémorragie: anémie avec dissociation urée (majorée) / créat (normale).
Cf. Choc HypoVolémique du polytrauma | Hgie digestive Haute | Hgie digestive basse |
Cf. Evolution des params lors du choc hypo-volémique
Hémolytique?
cf. hémolyse
Etiologies
Algo étiologique:
Ferriprive = sidéropénique: inflammatoire et/ou carence ?
Les deux plus fréquentes: carence en fer et inflammatoire (combien de temps d'inflammation faut-il???).
En présence ou non d’un état inflammatoire, une valeur de ferritine < 30 mg/l a démontré avoir la meilleure sensibilité/spécificité pour confirmer l’absence de réserve en fer.
Une valeur de ferritine > 30 mg/l sans syndrome inflammatoire et < 100 mg/l avec syndrome inflammatoire permet raisonnablement d’estimer une réserve martiale correcte (à corréler à la situation clinique).
La situation la plus complexe survient dans un contexte inflammatoire, lorsque la ferritine se trouve dans une zone grise entre 30100 mg/l. La ferritine reste un dosage fiable permettant de retenir un diagnostic d’anémie ferriprive pour des valeurs inférieures à 30 mg/l et de rejeter ce diagnostic pour des valeurs supérieures à 100 mg/l, indépendamment de l’état inflammatoire du patient Au cours des états inflammatoires et dans la zone grise de la ferritinémie (30-100 mg/l), de nouveaux tests peuvent être utiles mais n’ont pas encore été validés en termes de prise en charge globale du patient
Tt d'une anémie ferriprive
Tardyferon 2 comprimés par jour (60 kg) pdt 3 à 6 mois en fonction de la déplétion des réserves, éventuellement prolongé si la cause de l’anémie n’est pas contrôlée.
Ins. Surrénale
Ins. Surrénale: anémie modérée normochrome normocytaire.
Anémies centrales
Progressive puisque les Gb circulants sont épargnés.
Causes
5 étiologies à éliminer avant de prévoir la BOM:
- insuffisance rénale: diminution de production d’EPO
- Alcoolisme
- Déficit Vitaminique: folates (B6, B9) ou B12 Maladie de Biermer. (Note: une carence en vitamine B12 entraine une carence en folates) 1/3 des patients ont une anémie normocytaire avec B12 normale !!! PerniciousAnaemia-BMJ2020
- hypoThyroïdie
Sinon aussi:
- Syndrome d’activation macrophagique (SAM): phagocytose des éléments figurés du sang le plus souvent virale ou liée à une prolifération lymphocytaire monoclonale, donnant une pancytopénie (au minimum une bicytopénie) avec fièvre, splénomégalie, augmentatioin des LDH et Ferritine. fibrinopénie et une hypertriglycéridémie.
- déficit en fer (carence martiale),
- Inflammation chronique (d’apoptose intramédullaire)
Cas cliniques
Sources