Anémie


A intégrer:


 

Définition

Pas d'accord sur les seuils...

Taux d'hémoglobine inférieur à 12 g/dl chez la femme, 13 g/dl chez l'homme et inférieur à 10.5 g/dl chez la femme enceinte.

Clinique

l'anémie peut se manifester uniquement par une fatigabilité inexpliquée, par des signes de retentissement viscéral à type de troubles cognitifs (confusion, ralentissement idéomoteur ... ), de syndrome de glissement ou dépressif, ou encore par des poussées d'insuffisance cardiaque voire d'angor (pouvant être masquées par les médicaments cardiaques) ou respiratoire.

Orientation étiologique

La prise de médicaments gastro-toxiques, d'antiagrégants ou anticoagulants, un saignement extériorisé, des troubles trophiques (ongles cassants ... ), un prurit ou des anomalies morphologiques et/ou fonctionnelles oesophagiennes (syndrome de Plumer Vincent) doivent faire évoquer une carence martiale.

La recherche d'une glossite ou d'anomalies neuropsychiques, de signes neurologiques périphériques (polynévrite, abolition des ROT...) est importante dans le cadre d'un déficit en vitamine B12 ou en acide folique.

Bio

Impératif AVANT toute transfusion (sauf cause évidente hémorragie)

Si transfu:

Le test de Coombs direct recherche la présence d'éventuels anticorps fixés sur les globules rouges, susceptibles d'entraîner leur destruction (hémolyse). Un test de Coombs direct positif permet de porter le diagnostic d'anémie hémolytique auto-immune.

Le test de Coombs indirect permet de mettre en évidence ces mêmes anticorps anti-globules rouges, non plus fixés sur les globules rouges, mais présents dans le sérum. Un test de Coombs indirect positif signifie que le sujet s'est immunisé contre certains antigènes (qu'il n'a pas reconnu comme étant les siens) ; il a donc développé des anticorps présents à la surface de globules rouges. Le plus souvent, cette réaction se produit à la suite d'une transfusion sanguine ou d'un accouchement, au cours duquel un peu de sang du bébé est passée chez la mère.

Caractériser l'anémie

Classifier l'anémie

Les co-morbidités constantes, le caractère multifactoriel de l'anémie du sujet âgé sont à l'origine de tableaux cliniques, voire parfois biologiques, atypiques.

Près de la moitié des anémies du sujet âgé ont en effet au moins 2 causes principales, souvent intriquées.

Vrai anémie ou hémodilution ?

Périphérique ou centrale?

Réticulocytes haut

Régénérative (réticulocytes > 50000, 100 000 à 150 000 ?) oriente vers une anémie périphérique:

Réticulocytes bas

Non régénérative oriente vers une cause centrale.

Lorsque les taux de réticulocytes sont inférieurs à 25 G/L, les anémies arégénératives ont pour origine des dysfonctions de la moelle osseuse, des carences en vitamine B12 ou en folates, des insuffisances rénales ou hypophysaires, un alcoolisme ou une dénutrition.

Aiguë ou Chronique?

[Urgences 2009] La production de réticulocytes (> 100 000 à 150 000) témoigne du caractère aigu (les chroniques ya pas de réticulocytes???).

La réticulocytose:

L’interprétation du taux de réticulocytes est souvent difficile. Il existe des règles d’interprétation. Tout d’abord, on estime que la durée de vie des réticulocytes est deux fois plus longue lorsqu’existe une anémie. D’un autre côté, le taux de réticulocytes doit tenir compte de l’anémie. Ainsi, il est possible de calculer un index de réticulocytose = (% réticulocytes) × (Ht patient) / (2 × Ht normal). L’augmentation de l’index de réticulocytose ou du nombre absolu de réticulocytes est en faveur d’une anémie aiguë régénérative.

Mal tolérée?

Signes de la mauvaise tolérance

Plutôt mieux supportée quand elle est chronique

Décompense un état précaire sous jacent?

A risque?

Le seuil critique d’hémoglobine chez le sujet sain est probablement compris entre 5 et 7 g/dL.

cf les seuils dans "A transfuser ou pas?"

A transfuser ou pas?

Hémolyses

cf. hémolyse

Non hémolytiques

On transfuse si c'est mal toléré OU si on est en dessous du seuil de sécurité.

Globalement si [EFS 2010]:

Indication [ANAES 1997]:

ATTENTION de penser à faire le bilan pré transfusionnel si l'anémie n'est pas hémorragique ni déjà bilantée.

Cf. Transfuser

Etiologie?

Deux causes importantes:

Hémorragique?

TR...

En faveur d'une hémorragie: anémie avec dissociation urée (majorée) / créat (normale).

Cf. Choc HypoVolémique du polytrauma | Hgie digestive Haute | Hgie digestive basse |

Cf. Evolution des params lors du choc hypo-volémique

Hémolytique?

cf. hémolyse

Sinon




Algo étiologique:

Ferriprive = sidéropénique: inflammatoire et/ou carence ?

Les deux plus fréquentes: carence en fer et inflammatoire (combien de temps d'inflammation faut-il???).

En présence ou non d’un état inflammatoire, une valeur de ferritine < 30 mg/l a démontré avoir la meilleure sensibilité/spécificité pour confirmer l’absence de réserve en fer.

Une valeur de ferritine > 30 mg/l sans syndrome inflammatoire et < 100 mg/l avec syndrome inflammatoire permet raisonnablement d’estimer une réserve martiale correcte (à corréler à la situation clinique).

La situation la plus complexe survient dans un contexte inflammatoire, lorsque la ferritine se trouve dans une zone grise entre 30­100 mg/l. La ferritine reste un dosage fiable permettant de retenir un diagnostic d’anémie ferriprive pour des valeurs inférieures à 30 mg/l et de rejeter ce diagnostic pour des valeurs supérieures à 100 mg/l, indépendamment de l’état inflammatoire du patient Au cours des états inflammatoires et dans la zone grise de la ferritinémie (30-100 mg/l), de nouveaux tests peuvent être utiles mais n’ont pas encore été validés en termes de prise en charge globale du patient

Tt d'une anémie ferriprive

Tardyferon 2 comprimés par jour (60 kg) pdt 3 à 6 mois en fonction de la déplétion des réserves, éventuellement prolongé si la cause de l’anémie n’est pas contrôlée.

Ins. Surrénale

Ins. Surrénale: anémie modérée normochrome normocytaire.

Anémies centrales

Progressive puisque les Gb circulants sont épargnés.

Causes

5 étiologies à éliminer avant de prévoir la BOM:

Sinon aussi:

Cas cliniques

Sources