AIT


Cf. AVC

Def: déficit neurologique focal, brutal et transitoire (moins d'un heure).

L'AIT est une urgence diagnostique et thérapeutique en raison du risque de survenue d'un infarctus cérébral. Tout patient ayant des signes d'AIT récent de moins de 7 jours et/ou présentant des AIT récidivants doit être pris en charge en urgence en milieu hospitalier, si possible en unité neurovasculaire.

En fait, ça se voit à l'IRM: un AIT est donc en fait un AIC mineur [Vidéo SFMU 2021].

QUICK

En cas de régression complète des symptômes (comment savoir sans examen?), une dose de charge de 300 mg d'aspirine doit être administrée dès que possible après les symptômes d'AIT, dès que possible (avant l'arrivée au service d'urgence, sans attendre l'examen médical). La prise d'aspirine doit ensuite être poursuivie à la dose de 75 ou 100 mg par jour. En cas d'allergie à l'aspirine, une dose de charge de 300 mg de clopidogrel doit être administrée, suivie d'une dose de 75 mg par jour [Vidal 2022].

Risque

L’AIT est une urgence car il est associé à un risque majeur d’infarctus cérébral avec un risque de 50% d'infarctus cérébral dans les 48h et 10 % à 3 mois.

Ce risque peut être diminué de 80 % si les patients sont pris en charge immédiatement de manière adaptée. Note: dans les AVC l'interrogatoire retrouve 25% d'AIT qui n'ont pas été pris en compte!

C'est une entrée dans la maladie vasculaire: à 5 ans, 12% vont présenter un AVC, un IDM ou mort vasculaire.

AIT à Haut Risque ?

Le score clinique ABCD2 permet d'évaluer le risque de survenue d'un infarctus cérébral après un AIT, mais il ne doit pas être utilisé pour trier les patients ou déterminer la prise en charge en urgence

Cs pour

Le diagnostic d'AIT repose le plus souvent sur les données de l'anamnèse (l'examen clinique du patient étant le plus souvent normal lorsqu'il est examiné). La qualité du diagnostic clinique est donc liée à la qualité de l'interrogatoire du malade et/ou de ses proches.

Certains symptômes sont évocateurs:

ATTENTION au patient consultant pour HTA trés élévée (et donc potentiellement pour épistaxis): rechercher un AIT par l'interrogatoire et faire un examen neuro.

1. AIT Probable du territoire carotide gauche

Ces AIT ont typiquement un début rapide avec un ou plusieurs des symptômes suivants atteignant leur maximum en moins de 2 minutes :

2. AIT Probable du territoire carotide droit

Les symptômes sont similaires, mais intéressent le côté opposé du corps, à l'exception de l'aphasie qui ne survient que lorsque l'hémisphère droit est dominant pour le langage.

3. AIT Probable du territoire vertébro-basilaire

Ces AIT sont caractérisés par la survenue rapide en moins de 2 minutes des symptômes suivants :

A propos du vertige

Par fréquence

4. AIT Possible

L’un des symptômes suivants s’il est isolé ( L’association de ces symptômes permet de poser le diagnostic d’AIT probable) [Urgences2014]:

5. Ne doivent pas être considérés comme des AIT

Manifestations ne devant pas faire évoquer un AIT [Urgences2014]:
Symptômes non focaux :
– altération de la conscience isolée ;
– perte de connaissance ;
– sensation de tête vide ;
– étourdissement isolé ;
– faiblesse généralisée ;
– lipothymie ;
– amnésie ;
– confusion mentale isolée ;
– perte de la vision associée à une baisse de la vigilance ;
– incontinence urinaire ou fécale ;
– acouphènes ;
– scotome scintillant ;
– trouble aigu du comportement…
Progression des symptômes (notamment sensitifs) selon une marche intéressant plusieurs parties
du corps.

Sont svt pris pour des AIT

Migraines avec aura

Typique si paresthésies suivies de la céphalée dans les 30mn. L'aura "négative" est le déficit neurologique que l'on peut prendre pour un AIT. Une aura "positive", c'est-à-dire avec des signes "en plus", tels les scintillements visuels, ne devrait pas évoquer un AIT. La céphalée peut manquer. Elle est évoquée devant l'âge inf. à 40 ans (ce n'est pas formel), les antécédents migraineux et l'apparition de la céphalée au décours du déficit neurologique. La céphalée de certains AIT survient plutôt en même temps. Le diagnostic de migraine accompagnée requiert souvent un avis neurologique urgent. La "marche" migraineuse est une progression des symptômes (notamment sensitifs) à plusieurs parties du corps, de proche en proche en 10 à 20 minutes. L'évolution peut se faire par vagues successives : un territoire se libère lorsqu'un autre est atteint. Par exemple : paresthésies péribuccales cédant la place à des paresthésies de la main, aphasie incomplète remplacée par un déficit du membre supérieur droit. Ils sont suivis habituellement après un intervalle libre ou une phase de décroissance de l'aura par les céphalées et nausées ou vomissements. Le scotome scintillant de la migraine ophtalmique est très impressionnant lors de sa première manifestation. Il est typique de migraine.

Ecarter

Les AIT peuvent faire discuter les diagnostics différentiels suivants:

Demander

Voir les artères intra (13%) et extra craniennes (15% ont une sténose cervicale) [NEJM 2016]) [Vidéo SFMU 2021 7'].

Imagerie cérébrale à la recherche d'un AVC à traiter en urgence:

L'IRM est l'examen de 1re intention (identifie le territoire ischémié, détecte une hémorragie ou autre pathologie). Le scanner cérébral est réalisé seulement si l'IRM est indisponible ou contre-indiquée. Demander systématiquement l'IRM et noter le refus?

Imagerie carotidienne

Une imagerie carotidienne en urgence (délai???) (angiographie par résonance magnétique, angioscanner ou échodoppler des troncs supra-aortiques) est à réaliser en urgence afin d'identifier les patients à sténose carotide candidats à une chirurgie carotide rapide.

Donc si on obtient l'IRM, il faut faire IRM + AngioScan TSA?

Autres:

CAT

L'urgence: Endartériectomie à discuter en cas de sténose ipsilatérale de la carotide interne ≥ 50 % sur l'angioscanner des TSA.

Comment ne pas rater l'occlusion proximale si l'imagerie cervicale est faite à distance?

Version [Vidéo SFMU 2021 14' ]

Version [Vidal 2022]

Sources